韩芳+倪银+江玲芝+孙仁华+屠越兴
[摘要] 意图 评论不同形式血液净化（BP）对ARDS患者作用点评。 办法 将本科收治的44例ARDS患者随机分为两组，A组患者选用延伸每日血液滤过（EDHF）进行医治（每日继续上机8～10 hr），B组则选用接连性静脉-静脉滤过（CVVH）的办法进行医治（每日继续上机20 hr以上）。对一切患者医治后的临床材料进行回忆性总结与剖析。 成果 两种血液净化形式都能够显着增加ARDS患者肺顺应性，铲除炎性因子，然后改进氧合（P<0.05）；但两种不同形式之间在各个目标上均未见显着统计学差异（P>0.05）。 定论 两种形式血液净化对ARDS患者作用不同不大，但EDHF更简洁，故在ARDS患者可引荐运用EDHF形式。
[关键词] 急性呼吸困顿综合征；延伸每日血液滤过；接连性静脉-静脉滤过；作用
[中图分类号] R459.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）34-0028-04
血液净化（blood purification，BP）技能在临床上的运用已有半个多世纪的前史，在当时的大部分ICU的危重症中，伤口、感染等引起的体内代谢、免疫功用反常，内源性或外源性的中毒、脏器功用损害等都需求运用血液净化技能进行医治，在非肾脏疾病领域中的运用日益广泛。急性呼吸困顿综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是ICU常见的危重病，依据血液净化能较好地铲除体内炎症介质，一起能经过超滤出部分体内剩余的水份，减轻肺水肿而改进肺的气体交流，增强肺的氧合才能，开端用于医治ARDS[1]。常用的血液净化技能接连性静脉-静脉滤过（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）每天继续医治20～24 h，医疗费用高，且会加大养分及微量元素的丢掉，医治中需接连抗凝亦带来了必定的出血危险，约束了其运用，咱们开端寻觅更简洁且有用的办法。为此，本文调查延伸每日血液滤过（extended daily hemofiltration，EDHF）比较传统的CVVH医治ARDS的作用。现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
归入规范：a.契合2012年严峻脓毒症与脓毒性休克医治世界指南中脓毒症确诊规范[1]的患者。b.契合1994年欧美会议一致（AECC）的ARDS确诊规范[3]；c.年纪25～65岁；d.既往无呼吸系统疾病；e.不伴有肿瘤与本身免疫性疾病；f.除掉3日内死亡者；g.除掉不能耐受3日血液净化医治者。依照医患交流要求在征得患者和（或）其家族知情赞同后，将2011年12月～2013年12月间收入我院ICU契合以上归入规范的44例ARDS患者归入本研讨。随机分为EDHF组（A组）22例及CVVH组（B组）22例两组。
1.2机械通气办法
一切ARDS患者均树立人工气道运用德国产Drager Evita 4呼吸机行机械通气医治，选用小潮气量容量操控通气：方形波；潮气量：6 mL/Kg；呼吸频率：（16～20）次/min；FIO2和PEEP：依据氧合和临床状况，挑选适合的PEEP值，尽可能使FIO2<60%而氧分压（PaO2）>60 mmHg。撤机指征：原发病操控或显着好转，患者一般状况安稳；自主呼吸安稳，排痰有力；呼吸机参数调为SIMV+PSV形式：FiO2<40%，R<10次/min，PEEP 3 cmH2O，血气剖析仍坚持正常。撤机后48 h不需从头插管为撤机成功。
1.3 血液净化办法
选用股静脉置管树立血管通路，运用Aquarius床旁血液滤过机（Baxter公司），Fresenius AV600S聚砜膜滤器（有用表面积1.4 m2，膜内径220 μm，超滤系数250 mL/hr）。首要参数：一切患者均运用滤过形式，置换液选用前稀释法，置换液流量为3 L/hr。血流量为（150～200） mL/min，依据患者的详细病况调整超滤量。两组患者均医治3日，A组每日医治时刻为8～10 hr，B组每日医治时刻为20～24 hr。无出血倾向的患者选用肝素抗凝，依据检测的活化部分凝血活酶时刻（APTT）调整肝素的用量，有出血倾向或活动性出血者行无肝素医治。
1.4 临床材料搜集
监测患者血液净化医治前及医治3 d后动脉血气、呼吸机参数、生命体征及相关查看，计算出急性生理与缓慢健康状况评分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）、氧合指数（PaO2/FiO2）和肺动态顺应性[Cdyn，潮气量/（气道峰压-呼气末正压）]。记载患者机械通气时刻和28 d死亡率。
1.5 标本收集及检测办法
两组患者均于血液净化医治前及医治3 d后取支气管肺泡灌洗液及静脉血2 mL。支气管肺泡灌洗液（BALF）获取：患者经部分麻醉后，运用纤维支气管镜经过气管导管进行肺泡灌洗。当纤支镜抵达方针部位后，用注射器沿纤支镜招引孔注入37℃无菌生理盐水灌洗。获取灌洗液后立用无菌纱布过滤以去除各类排泄物。灌洗液经3 000 r/min离心10 min后，获取上清用于肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及肺表面活性蛋白D（surfactant protein D，SP-D）检测。取静脉血2 mL，注入一般试管中待凝结后，用3 000 r/min 离心 10 min后，取血清用于TNF-α及SP-D检测。选用酶联免疫吸附法测定支气管肺泡灌洗液及血清中的TNF-α及SP-D的水平，试剂盒购自武汉博士德生物工程有限公司，详细操作依照阐明书严厉进行。
1.6 统计学办法
运用SPSS13.0统计学软件进行剖析，计量材料以均值±规范差（x±s）表明，各组间比较选用t查验，计数材料选用χ2查验。P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 两组患者年纪和性别构成比较
两组患者在年纪及性别构成方面未见显着统计学差异（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者医治前后状况比较
两组患者经过血液净化医治后临床目标及炎性反响目标均有好转（P<0.05），但A、B两组之间比较差异不显着（P>0.05），见表2。
2.3两组患者机械通气时刻及28 d死亡率比较
两组患者在机械通气时刻、28 d死亡率方面未见显着差异（P>0.05），见表3
3 评论
急性呼吸困顿综合征现在仍是ICU最常见的急危重症，因为机械通气等支撑医治技能的开展，ARDS的病死率已有下降，但仍高达27%～45%[4]。ARDS是在严峻感染、伤口、休克等诱发要素作用下，炎症因子和炎症介质很多开释致肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损害，首要表现为进行性低氧血症和呼吸困顿[3]。很多炎症介质的发作是ARDS发作和开展的关键性要素，过度炎症反响对肺安排直接形成肺水肿，高通透性肺水肿是ARDS的病理生理特征，引起肺顺应性下降，是低氧血症的重要原因。有报导肺上皮细胞损害时发现肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、肺表面活性蛋白D（surfactant protein D，SP-D）等炎性因子的表达增高[5，6]。研讨发现，ARDS患者BALF和血浆中多种细胞因子升高，其间以TNF-α及SP-D报导居多[7，8]，其含量的多少，往往代表致炎因子对肺部形成损害的程度。因而，测定其含量的改变有可能估测ARDS患者临床病况。TNF-α在ARDS病程中的作用现在现已比较清晰[7]，SP-D是由Ⅱ型肺泡上皮细胞（AEC-Ⅱ）排泄的表面活性物质相关蛋白，其首要作用是下降表面张力，阻挠呼气末肺泡陷落，是评价上皮细胞损害最为灵敏的目标[8]。AEC-Ⅱ在严峻损害时开释 SP-D 进入肺泡腔，致使BALF中SP-D的水平显着升高，肺泡上皮及毛细血管通透性的增加等也可能导致ARDS 患者血液中SP-D水平的显着升高[9]。Lomas[10]等研讨发现SP-D的表达浓度与疾病的开展程度呈正相关，疾病好转时，SP-D显着下降，且较血常规查看更为灵敏。本文研讨成果显现经血液净化医治后ARDS患者氧合改进病况好转，相应地不管血清仍是BALF中TNF-α及SP-D水平亦均较医治前显着下降（P<0.05），与文献报导相符。
故经过铲除炎症介质和铲除血管外肺水来有用削减和避免肺水肿的发作是ARDS重要的医治方向。而近年来开展起来的血液净化技能[11]因能铲除血液循环中过度表达的炎症递质，下调炎症反响，纠正机体的高代谢状况、酸中毒、肺水肿和肠壁水肿，改进器官的血流灌注和功用，重建机体内环境平衡，而在ICU中的运用日益广泛。血液净化医治ARDS可能的机制：①铲除炎性介质，然后显着改进肺氧合；②血液滤过中的低温，可使ARDS患者削减氧耗，使CO2发作削减；③血液净化的置换液中弥补碳酸氢盐，可使CO2发作削减，有助于减轻高碳酸血症。本研讨中，不管哪种形式施行血液净化医治的ARDS患者，其氧合指数都得到了较大进步，肺动态顺应性也显着好转，并且血清和BALF中的TNF-α及SP-D的水平也在血液净化后显着下降（P<0.05），阐明血液净化医治不只能改进肺顺应性，且对炎症因子的铲除有较显着作用，可有用改进ARDS患者的低氧血症，经血液净化医治后患者全体病况好转，APACHEⅡ评分分值显着下降。提示ARDS患者采纳血液净化医治可在操控体内血流动力学的安稳的状况下保持杰出的液体平衡，很大程度上削减肺水然后改进病况。
而CVVH在铲除体内有毒代谢物质的一起，葡萄糖、氨基酸、维生素和微量元素等小分子物质以及中小分子蛋白质等养分物质均可丢掉。现已有研讨成果提示在患者死亡率及肾功用康复状况方面，继续性血液净化的作用并不优于间歇性血液净化医治[12]。故近来关于患者是否真的需求挨近24 h的继续性血液净化医治有学者提出了疑问，研讨较多的间歇性血液净化形式多需运用透析机以透析形式为主，如延伸每天透析（extended daily dialysis，EDD）、继续低效透析（sustained low-efficiency dialysis，SLED）等，而ARDS患者有铲除炎症介质的需求，所以本文中咱们运用EDHF的形式。别的有研讨发现[2]对细胞因子的铲除才能以CRRT刚开端医治6 h 时各种细胞因子下降最为显着，8 h铲除率显着缓慢，10 h后几乎不再进一步下降，故本研讨中EDHF组每日施行医治8～10 h，而CVVH组仍施行20 h以上，成果提示两组患者在两种形式医治后的APACHEⅡ评分、肺顺应性、氧合指数及炎性因子水平等方面并未见显着统计学差异。并且两组患者在需求机械通气的时刻、28 d死亡率方面也未见显着差异（P>0.05），提示EDHF形式不只相同能够到达与CVVH形式附近的改进ARDS患者预后的作用，一起也显着减轻了ICU医护人员的工作量。
综上所述，鉴于CVVH耗时， 人力物力投入较大， 医疗本钱高，而EDHF形式在能满足临床脱水需求，又能较很多铲除炎性介质的一起，还具有减轻人力物力的消耗、更简洁、削减养分成分的丢掉等长处且能让患者晚间能够安静歇息，得到较满足的临床作用，故值得临床推行。
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（收稿日期：2014-07-07）
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