王波+武亚娟+侯勇
[摘要] 意图 评论带线锚钉在缓慢踝关节外侧不稳医治中的使用价值。 办法 选取2009年1月~2013年12月收治的缓慢踝关节外侧不安稳患者11例，男7例，女4例；均匀年纪（24.8±6.5）岁；均施行带线锚钉手术解剖重建外侧韧带，术后随访3~12个月，选用改进美国足踝骨科协会（AOFAS）足踝评分点评踝关节功用。成果 改进AOFAS足踝评分优6例，良3例，可1例，差1例，优良率为81.82%。术后3个月改进AOFAS足踝评分均高于术前（P<0.05或P<0.01）；术后距骨歪斜视点、距骨移位间隔、踝关节内侧空隙均小于术前（P<0.01）。定论 带线锚钉解剖重建踝关节外侧韧带能康复韧带安稳性，踝关节功用康复杰出，值得临床推行适用。
[关键词] 缓慢踝关节外侧不安稳；带线锚钉；韧带；重建
[中图分类号] R687.4[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）18-0014-03
With wire anchors application in the ligament reconstruction of 11 patients with chronic lateral ankle instability
WANG Bo WU Yajuan HOU Yong
Huainan Xinhua Yiliaojituan Xinhua Hospital of Huainan in Anhui Province，Huainan 232052，China
[Abstract] Objective To investigate the value of with wire anchors in the treatment of cable anchors with chronic lateral ankle instability. Methods Selected 11 patients with chronic lateral ankle instability from January 2009 to December 2012，7 males and 4 females，average age were（24.8±6.5） years，all implemented with wire anchors surgery to anatomical reconstruction lateral ligaments，follow-up of 3 to 12 months postoperative，used a modified American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS） scale to evaluate ankle function. Results Modified AOFAS ankle score excellent in 6 cases，good in 3 cases， fine in 1 case， poor in 1 case，good rate was 81.82%.AOFAS ankle scores were higher than preoperative after 3 months（P<0.05 or P<0.01）; postoperative talar tilt angle，talar shift distance，ankle medial joint space was less than before（P<0.01）. Conclusion With wire anchors application in the anatomical reconstruction of lateral ankle ligaments，the ligaments can restore the stability of the ankle， joint function recovered well， worthy of promotion apply.
[Key words] Chronic lateral ankle instability; Belt line anchors; Ligament; Reconstruction
踝关节是人体负重及运动的重要关节，也是运动中最简单扭伤的关节，常伴有外侧副韧带损害。当时临床普遍以为，关于缓慢踝关节外侧不稳的患者，一经确诊即应尽早施行手术医治，以重建外侧韧带[1]。带线锚钉是近年研制的软安排衔接技能，其经过缝线将别离的软安排固定在骨安排中，重建软安排及部分关节功用。因带线锚钉具有创伤小、影响少、抓持结实等长处而在肩关节、膝关节、肘关节韧带修正中广泛适用。近年带线锚钉用于踝关节韧带修正的报导也逐步增多。本文对11例缓慢踝关节外侧不稳患者选用带线锚钉医治，外侧韧带康复明显，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
11例均为2009年1月~2013年12月到本院医治的缓慢踝关节外侧不稳患者，均契合《有用骨科学》相关确诊规范[2]。其中男7例，女4例；年纪21~54岁，均匀（24.8±6.5）岁；11例均有清晰的踝关节扭伤史，7例内翻伤，3例旋后伤，1例不详；受伤至手术时刻8个月~15年，均匀（2.8±0.6）年；患肢：左边4例，右侧7例； 临床表现：踝关节胀痛11例，内、外侧关节空隙压痛8例，跛行4例，交索感3例，抽屉实验阳性11例，内翻实验阳性7例。5例接受过支具或石膏固定等保存医治，其他6例未接受过医治。11例患者在入本院前均接受了2~3个月的保存医治，效果欠安，并经X线片、CT查看具有手术指征后施行手术医治。
1.2手术办法
11例患者在扫除手术禁忌证后即施行带线缝合锚钉（商品名：双固定螺钉体系，规格型号：72200752，美国Smith and nephew公司出产，批号：L50439784）手术解剖重建外侧韧带。
11例患者均施行硬膜外麻醉，患者取平卧位，床向健侧偏斜，用碘酒、酒精消毒皮肤，惯例铺巾，均选用橡皮带驱血后，止血带加压，压力60 kPa，时刻90 min。选用外踝前下方弧形堵截，鄙人踝部早年至后歪斜打孔，确保踝部90°背伸轻度外翻，留意维护腓肠神经；沿腓主干前缘无远端延伸，向前略呈弧形跨过踝关节至第5跖骨基底处，逐层切开皮肤皮下安排；4例有血肿的患者先铲除韧带血肿，并切除失活韧带；4例伴有骨折及关节脱位的患者，先进行解剖复位。在外踝后下暴露腓骨短肌肌腱，沿肌腱上下钝性别离，选用取腱器套住肌腱尽可能往近端别离并离断，将跟骨外侧壁与腓韧带止点处处理成粗糙面，保存第五掌骨底止点。用带线缝合锚钉（直径为0.5 mm）收紧缝合，固定腓骨短肌腱近端于跟骨跟腓韧带止点处，另距骨颈处3.5 mm缝合锚钉，固定腓骨短肌于骨颈处外踝后方。腓骨尖骨膜下剥离，并处理成粗糙面，锐性游离骨膜瓣及跟腓韧带，用带线缝合锚钉（直径3.5 mm）收紧缝合于腓骨顶级骨面；重复进行抽屉实验为阴性，内翻、屈伸受限均得到纠正为宜。本组3例此刻内翻实验仍阳性，提示跟腓韧带张力差，依据跟腓韧带瘢痕化及与关节囊黏连状况，2例将韧带体部堵截直接堆叠缝合，1例沿袭上述距腓前韧带修正止点重建的手术办法，于跟骨附着点处打入骨锚钉。随后松开止血带充沛止血，并用生理盐水冲刷创伤；清点纱布、器械无误后，修补关节囊腓骨肌鞘，逐层闭合创伤，惯例放置引流管，棉垫加压包扎。
术后用石膏托固定踝关节于外翻中立位状态下。拆线后石膏托更换为U型石膏，踝关节仍坚持外翻中立位。术后鼓舞患者多进行足趾活动，术后3周开端带石膏进行适量负重行走；4周后可将石膏取下改为佩带护踝行走，活动后进行30 min的冰敷；6周后可开端逐步进行彻底负重行走；12~16周后开端康复正常活动，但留意防止高强度负重。
1.3调查目标
术后11例患者随访3~12个月，均匀随访（8.5±2.4）个月。近期每3个月复查一次，调查韧带状况。术前1 d及术后3个月选用改进美国足踝骨科协会（American orthopedicfoot and ankle society，AOFAS）足踝评分点评踝关节功用；一起应力X射线下丈量踝关节内侧空隙、距骨外翻视点、距骨前移间隔改变，并进行抽屈实验。
1.4 改进AOFAS足踝评分规范[3]
包含外侧韧带安稳性功用、行走才能、活动范围、后足内、外翻、步态反常、力线、痛苦等目标，总分100分，>90分为优；80~89分为良；70~79分为可，<70分为差。
1.5统计学办法
选用SPSS 17.0软件包对数据进行统计学剖析，计量材料用（x±s）表明，选用t查验，P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
11例患者术后韧带均得以重建，2例因不合作术后康复练习，韧带修正不良。改进AOFAS足踝评分优6例，良3例，可1例，差1例，优良率为81.82%。术后3个月改进AOFAS足踝评分均高于术前（P<0.05或P<0.01）。见表1。
术后12个月抽屉实验阴性，X线片下内外翻实验阴性，1例患者主诉距下关节外有细微痛苦，经处理后好转。术后X线片下的应力方位距骨歪斜视点、抽屉实验距骨移位间隔、踝关节内侧空隙均小于术前（P<0.01）。见表2。
表2 术前、术后距骨歪斜视点、距骨移位间隔及踝关节内侧空隙比较 （x±s，n=11）
3评论
踝关节损害是临床常见的运动性损害。临床关于踝关节扭伤的医治存在较大争议。大都患者施行保存医治即可取得满足效果，但仍有20%~40%的患者保存医治后呈现关节松懈、生硬，使踝关节重复扭伤，进而导致缓慢踝关节外侧不稳，严重影响患者日子质量[4]。庄明等[5]研讨以为，踝关节外侧韧带损害后，其运动感受器会维护性反应削减踝关节的内翻，这确保了踝关节的安稳性，但一起也约束了踝关节的活动范围。此外韧带损害的剧烈痛苦也会约束踝关节活动，并添加了踝关节骨折的危险性。临床关于韧带的不彻底损害或彻底撕裂多建议手术医治，因而，笔者以为关于缓慢踝关节外侧不稳的患者，一经确诊即应尽早施行手术医治，以重建外侧韧带，促进踝关节功用康复。
缓慢踝关节外侧不稳的手术办法首要分为非解剖学韧带重建术与解剖学韧带修正术两种。 将移位肌腱与踝关节骨安排衔接的丝线对踝关节外侧安稳的重建起着关键效果。非解剖学韧带重建术首要选用钢丝或丝线将移位肌腱或其他代替物固定于骨安排中重建韧带，但固定多不可靠，易导致踝关节功用丢掉。解剖学韧带修正术首要是直接修补或堆叠缝合损害韧带，一起还使用关节囊、骨膜等结构进行加强。在康复踝关节机械安稳性方面两者效果类似，但前者手术时刻长、副损害大、并发症多，因而越来越多的人挑选解剖学韧带修正手术。带线锚钉是一种衔接、固定软安排与骨安排的新技能，其最早在肩关节、膝关节、肘关节韧带修正中使用。跟着带线锚钉技能的研讨及开展，其用于踝关节韧带修正的报导逐步增多，本研讨评论了11例患者均选用带线锚钉重建踝关节外侧韧带的状况。
带线锚钉选用凹凸两层螺纹规划，可起到两层揉捏效果，可取得抱负的固定和强壮的抗拔才能。Jung等[6]进行的生物力学研讨发现，带线锚钉医治踝关节外侧韧带的抗拔才能是一般钢丝的2.3倍，对伴有骨质疏松的患者相同适用。本组2例>50岁的患者伴有细微骨质疏松，带线锚钉术后踝关节康复杰出。Briggs 等[7]研讨报导，将一枚锚钉拧入距腓前韧带和跟腓韧带的解剖止点，使重建后韧带走形与原韧带走形类似，有利于增强踝关节韧带的安稳性。其医治的17例缓慢踝关节外侧不稳患者中，术后AOFAS足踝评分优良率为82.35%，高于将锚钉固定在距腓前韧带或跟腓韧带的74.32%（P<0.05）。本组仿效Briggs 的办法将一枚螺钉拧入距腓前韧带和跟腓韧带的解剖止点上，可一起修正距腓前韧带和跟腓韧带，AOFAS足踝评分优良率为81.82%，与文献报导根本相符。一起术后X射线片下的应力方位距骨歪斜视点、抽屉实验距骨移位间隔均小于术前（P<0.01），证明带线锚钉可增强踝关节安稳性。
Mutsaerts等[8]研讨报导，缝合锚尾端衔接的尾线拉力较大，可接受50磅以上的拉伸力，其不只有利于修正韧带的连续性，还为韧带的愈合发明了有利条件因为锚钉体积较小，拧入后钉尾不会露在骨质外侧，可彻底埋入骨安排内，对软安排及肌腱形成的损害较小。一起锚钉高强度的缝合线能将外侧副韧带收紧并织造缝合，并固定在原位，康复其原解剖对合联系，使损害的韧带因而取得巨大的支撑力气，康复正常踝关节的生物力学，关于损害韧带的康复及术后踝关节的康复练习十分有利[9，10]。Rammelt等[11]研讨发现，带线锚钉重建踝关节外侧韧带，术后3周X线片显现踝关节外侧韧带开始修正后即可进行适量负重行走，并跟着韧带强度的康复添加练习量。笔者以为，韧带延续性及张力的重塑需求一个绵长的进程，逐步添加应力影响可促进韧带力学强度康复。本组中术后3 d即鼓舞患者进行足趾运动，以促进患肢部分血运。术后3周韧带已开始愈合，但并不可靠，可进行少数的负重练习。4周后韧带的强度根本康复，可将石膏取下行走，但要留意佩带护踝以维护踝关节。术后6周外侧韧带的延续性及张力根本康复，可进行彻底负重行走。2例因不合作术后康复练习，韧带修正不良。11例患者术后外侧韧带安稳性功用、行走才能、活动范围、后足内、外翻、步态反常、力线、痛苦等评分均高于术前（P<0.05或P<0.01），证明带线锚钉医治缓慢踝关节外侧损害效果明显，辅之以康复练习可促进踝关节功用康复。
综上所述，带线锚钉解剖重建踝关节外侧韧带能康复韧带安稳性，踝关节功用康复杰出，值得临床推行适用。
[参考文献]
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（收稿日期：2014-03-18）
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（收稿日期：2014-03-18）
