陈育群++++周一农++刘加和+++++张红妹++++谢俊+++胡雅国
[摘要] 意图 通过对糖尿病足湿性愈合换药的4个典型病例的总结、剖析，评论湿性换药处理的运用条件及详细办法。 办法 剖析总结本院于2011年1~9月收治的4例糖尿病足典型病例的临床材料。 成果第1例经活跃内科归纳医治，全身状况改进的一起给予分步去痂、加强换药得到治好；第2例经部分完全清创、抗感染医治，创面床预备行持续负压招引（VSD）、部分皮瓣移植术后恢复；第3例部分扩创引流运用银离子抗菌敷料换药后保趾恢复。第4例部分清创处理后，因足底深部感染，感染症状没有改进反而加剧，行扩创术无效而截肢。定论 在归纳内科医治中采纳活跃外科干涉很重要，是削减截肢率、进步治好率的必要确保，故医治应采纳全身和部分医治相结合，全身医治贯穿一直，部分医治应着重个体化———依据溃疡的分级和炎症的不同阶段或体现作相应处理。
[关键词] 糖尿病足；湿性愈合；换药
[中图分类号] R472[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）16-0149-04
Report and experience of four cases diabetic foot with moist healing dressing method
CHEN Yuqun1 ZHOU Yinong2 LIU Jiahe1 ZHANG Hongmei1 XIE Jun3 HU Yaguo4
1.Department of Endocrinology，the Central Hospital of quzhou，Quzhou324000，China；2.Department of Surgery，the Central Hospital of Quzhou，Quzhou 324000，China； 3.Department of Orthopedics，the Central Hospital of quzhou，Quzhou324000，China； 4.Department of Clinical Laboratory，the Central Hospital of Quzhou，Quzhou324000，China
[Abstract] Objective To discuss the applied conditions and detailed way of moist dressing through analyzing and summarizing treatment of 4 typical cases diabetic foot. Methods Analyzedand summarizedthe clinical data of 4 typical diabetic foot inpatients admitted to our hospital from January 2011 to September 2011. Results In the 1st case， the patients condition improved with our positive internal comprehensive treatment. At the same time， the patient fully recovered with step-by-step scab removing and strengthened dressing. In the 2nd case，the patient got cured after local complete debridement.anti-infection treatment，wound bed preparation for continuous negative pressure aspiration（VSD） and local skin flap grafting surgery. The 3rd case applied local opening drainage and Silver ion antimicrobial dressings to preserve feet，then the patient recovered. In the 4th case， after local debridement. the symptoms of infection worsened rather than improved due to the presence of deep feet infections， thus debridement was ineffective and amputation was applied. Conclusion Active surgical intervention played an important role in the comprehensive medical treatment， and was a necessary guarantee for decreasing amputation rate and improving healing rate. Therefore， Systemic and local treatment should be combined，and systemic therapy must be provided through the whole process，local therapy should focus on individualization-specific treatment must be based on grades of ulcer and stages of inflammation.
[Key words] Diabetic foot; Moist healing; Change dressing 糖尿病足是糖尿病兼并血管、神经病变遭受伤口、感染等要素所发作的一种严峻并发症，以肢体结尾痛苦、感染、溃疡、坏疽为首要体现，病程长，不易愈合。加强糖尿病足溃疡高危患者的教育和办理、展开糖尿病足溃疡防治的多学科合作和遵循防备为主的理念能够使糖尿病截肢率下降49%～85%[1]。本文总结了2011年1～9月收治的4例糖尿病足典型病例的临床材料及换药领会，现报导如下。
1 临床材料
4例病案入院后一起的医治办法：胰岛素操控血糖、抗感染、改进循环、养分神经、全身养分支撑、对症归纳医治办法。抗菌药物依据临床经验、部分脓液培育成果及创面床状况随时调整。
病案1
患者女，88岁，因“发现血糖升高10余年，双足跟部溃烂1月余。” 于2011年1月6日以“2型糖尿病，糖尿病足，老年痴呆”收入院。查体：T37.3℃，双足跟部溃疡面积均为12 cm×10 cm；70%黑色痂皮，30%黄白色坏死腐朽安排；渗液多恶臭；肿胀显着；足背动脉搏动可及，Wagner分级法2级。白细胞计数8.3×109/L，中性粒细胞百分数79.7%，C-反响蛋白11.5mg/L。初次予外科清创术， 5%聚维酮碘纱布外敷包扎。第2、3天换药，见清创后新鲜创面又恢复为黑痂，第4天改为“蚕食法”清创及湿润换药办法，清创后创面运用清创胶、外用泡沫贴包扎。之后部分红肿逐渐衰退，清创胶运用4次后，赤色肉芽在90%以上（图1）。尔后依据“红期”的创面运用湿性愈合换药敷料进行渗液的办理。敷料首要挑选康惠尔敷料[惠尔保公司供给，包含清创胶、泡沫贴、藻酸盐敷料，批准文号：国药管械（进）字2000第1694号]。考虑患者双足后跟大面积的溃烂，创面＞5 cm单用换药难以治好，需求选用手术修正[2]。便请相关科室会诊，考虑皮瓣移植或植皮，家族没有承受。持续予湿性愈合敷料换药，换药82d双足跟创面恢复出院（图2）。
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领会：1、清创后新鲜的创面假如运用传统干性换药办法，会使新鲜的创面枯燥结痂，而湿性愈合换药办法能维护肉芽、促进表皮成长到达预期的作用。2、通过80余天的换药得到满足的成果，阐明足跟较厚的皮肤创面＞5 cm单用换药仍有恢复的期望。
图1病案1 清创图片 图2 病案1 恢复图片
病案2
患者51岁，因“烦渴、消瘦4年余，左足跟部破溃20余天，足部恶臭伴畏寒、寒战8 d”门诊拟“2型糖尿病、糖尿病足”于2011年4月15日入院医治。 入院查体：T39.6℃，双侧足背动脉搏动可及，Wagner分级法3级，左足跟部2处约4 cm×5 cm及4 cm×5 cm巨细创面（图3），部分脓性分泌物多，恶臭，左膝关节以下肢体红肿显着。左足跟部CT三维重建示：1、左边跟骨骨髓炎。左跟骨后部软安排破溃、积气。2、左边跟骨骨折。相关查看：糖化血红蛋白11.01%，白蛋白21.8 g/L，血红蛋白68 g/L，白细胞计数12.5×109/L，中性粒细胞百分数70.9%， C-反响蛋白57.7 mg/L。入院后铲除两破溃处坏死腐朽安排，可见两处溃疡已贯穿，破溃四周探针勘探未发现有潜行的残腔。第2、3天换药持续铲除剩余坏死安排，部分运用清创胶。体温正常，无畏寒、寒战现象。第5天患者左足部红肿较前显着衰退，坏死安排已铲除，足跟部见5 cm×5 cm、5 cm×6 cm创面2处，贯穿，可见跟腱及跟骨显露，部分的清创换药已根本契合术前的创面床的预备，血糖操控杰出。于第7天转骨科医治（图4），别离于第11天、19天行扩创VSD引流术， 第27天行扩创+部分皮瓣搬运修正术，术后选用传统纱布换药办法。第73天恢复出院。
领会：1、患者在全身感染严峻的状况下，应本着“急则治其标”的准则[3]，特别在感染难以操控时，应尽早切开、引流、清创。着重于去除创面的细菌性、坏死性、细胞性负荷，将疏松的，无血无痛的坏死安排先铲除，之后对手术后没有铲除的坏死安排在每次换药时视状况逐次将能铲除的尽量铲除。在感染严峻的状况下选用各种办法活跃的创面床预备是首要的。2、糖尿病足溃疡大面积皮肤残缺，其愈合将是一个绵长进程。假如能有杰出的创面床预备，再能择期进行植皮、皮瓣搬运等创面掩盖手术，大大缩短愈合时刻及住院天数。3、患者患足血供正常，骨髓炎、跟骨骨质损坏得到操控后保足成功。
图3 病案2清创前图4 病案2清创换药7天
病案3
患者女，41岁，因“无显着诱因下呈现右足第三趾背部红肿发烫3 d”，确诊为“糖尿病足”于2011年6月13日入院。患者有糖尿病史8年，2年前，因“糖尿病足”住院医治予“右足第四、五趾指切除术”。院外抗菌医治3 d足部红肿无好转。体检T 37℃，中趾近端可见一0.5 cm×0.5 cm干痂掩盖，清创揭开干痂，窦口有脓性分泌物流出，窦道深约4cm，足背红肿（图5），压痛显着，双足背动脉搏动可及，Wagner分级法2级。血管彩超提示：双侧股浅动脉及左边足背动脉多发小斑块。换药办法：1、扩创引流，因为窦口坐落中趾结尾，挑选在中趾根部肿胀显着处切开一2cm的切断与窦口贯穿，完全清洗，康惠尔银离子藻酸盐部分换药。第15天右足部红肿痛苦衰退。X线片提示：右榜首跖趾关节内侧软安排内点条状高密度影。骨科会诊考虑窦道较深，伴部分分散征象，主张行右足第三趾截除，患者回绝。持续同前抗感染换药医治。换药第20天，炎症目标均正常范围内。改用一般藻酸盐填塞换药。换药第25天出院，门诊定时换药，35天左右恢复（图6）。
领会：1、患者系第2次糖尿病足感染，首要是缺少防护常识，穿拖鞋冲突脚趾而致溃疡。2、部分切排和换药是防止截趾首要的处置内容。
图5 病案3换药前图6 病案3恢复图片
病案4
患者女，72岁。患者因“发现血糖升高7年，左足溃疡3个月” 于2011年8月8日入院。左足前掌部红肿，皮温高，压痛显着，双侧足背动脉搏动未及，Wagner分级法3级。小趾近节处反面可见2处约2 cm×3 cm创面破溃，有脓性分泌物渗出（图7），有臭味，入院确诊：1.2型糖尿病，糖尿病足，糖尿病大血管病变血常规示：血红蛋白101 g/L，白细胞计数10.9×109/L，中性粒细胞百分数78.0%，C-反响蛋白99.1mg/L。血管五颜六色超声：双侧足背动脉多发小斑块，左边足背动脉血流速度减低。左足正斜位片：左足第5跖骨远端、第5趾骨近端见骨质吸收、损坏，考虑骨髓炎可能。入院后走两破溃处切开铲除坏死安排，破溃四周探针勘探未发现有潜行的残腔。术后加强引流、换药，第2天换药时清理出0.5 cm×0.7 cm的碎骨片（图8），主张转科医治，家族回绝。清创后第2、3天患者部分痛苦稍好转，第4天左足底部仍红肿痛苦，触痛显着。第5天，体温38.2℃，转骨科医治。第7天患者榜首次行左足扩创VSD引流术，术中见脓液向左足底下部流注，小趾坏死，予以切除小趾，第5跖骨中远端脓液腐蚀，予以自基底部切除第5跖骨，感染极端严峻，切除足底感染坏死跖筋膜及足底软安排，足底皮肤绵薄，血运差，予以尽量完全扩创，术程顺畅。第16天患者第2次行扩创VSD引流术，手术通过顺畅。第25天左足感染严峻，肢体持续坏死，感染难以操控，行左小腿中上端截肢术，第57天出院。
领会：1、患者在榜首次清创后，部分症状有所缓解，但糖尿病足外观状况和创面深部实际状况有时相差甚远。感染会穿透皮肤下更深层次安排，可能沿着筋膜隔上下延伸，当穿破筋膜隔后，则会向其他筋膜腔室延伸，直至终究全足感染乃至全身感染[4]，特别当患者的症状未减轻，炎性目标没有下降，应考虑溃疡深层次的感染。需求尽早外科完全清创。因而，清创后第5天，部分症状加剧，术中发现感染已累及足底跖筋膜层。2、因为术前未进行窦道造影、CT、下肢血供状况的查看，没有很精确地断定糖尿病足的严峻程度。经2次扩创后依然未能操控炎症及病况的进一步的开展，终究行左小腿中上端截肢术。有文献称磁共振成像已成为糖尿病足感染点评的“金规范”[4]。
图7 病案4换药前图8病案4清出碎骨片
2 评论
糖尿病足是导致截肢的首要原因， 85%的糖尿病患者因足溃疡而截肢[4]。糖尿病足的外科处理有其本身特色，深部溃疡患者及时的外科干涉作用杰出，可下降截肢率[4]。在处理时要注意把握以下几个方面：
2.1糖尿病足感染程度点评
糖尿病足感染状况的点评能够协助判别肢体是否能够保存、患者有无生命危险。在Wagner分级的基础上需求点评溃疡的程度、感染的病原菌等。感染程度点评的实验室查看包含：血常规、血沉、血培育、C-反响蛋白。依据感染的程度一般分为：不要挟肢体的感染、要挟肢体的感染和全身的感染[5]。不要挟肢体的感染：表浅溃疡感染，无骨和关节劳累，无严峻缺血和全身中毒症状。要挟肢体的感染：溃疡周围红肿＞2 cm，兼并有淋巴管炎，溃疡能够累及骨和关节，溃疡可能兼并坏疽。要挟全身的感染：伴有严峻全身症状，如低血压、休克等脓毒败血症。预后好的目标是：能够触及足背动脉搏动，足趾血压大于45 mmHg，无骨髓感染，白细胞计数12×109/L以内。点评感染是否累及骨和关节需求X线查看、MRI成像、白细胞扫描等[6]。
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足感染的点评常需求进行屡次，严峻感染者每2～4 天需从头点评1次，假如状况恶化，如病案4，需求进行外科探查和足部MRI扫描以断定安排劳累程度，点评医治作用，决议是否需求进行血管外科手术和截肢手术[6]。
2.2 创面床的预备
糖尿病溃疡的“创面床预备”详细实施计划：黑期和黄期首要任务是去除创面的坏死性负荷、细菌性负荷、病理性细胞负荷，调理创面的“湿性平衡”，促进肉芽安排增生而快速进入红期。期间依据创面的点评状况归纳运用了多种清创手法，选用多种现代的新式敷料调理创面的湿度，必要时也选用抗菌（保湿）型敷料。红期和粉期则首要是选用适合的敷料维护和促进重生的肉芽安排以及上皮的增殖[2]。
“创面床预备”清创的办法：“蚕食”与“蚕食”。所谓“蚕食”，即在麻醉下将坏死安排由健康安排分界处进行清创。要把握好清创的准则与次序。所谓“蚕食”，就是对手术后没有铲除的坏死安排在每次换药时视状况逐次将能铲除的尽量铲除。“蚕食”坏死安排时也能够视状况选用祛腐生新的中药及清创胶。现代药理证明，中医组方具有扩张血管、改进部分供血和供氧、加强神经传导功用的恢复，中药足浴通过热、药的两层作用能够对糖尿病足的防治获得必定的作用[7]。
2.3 糖尿病足的防备辅导
本文4例病案有2例归于第2次发作糖尿病足，3例病程均在3周以上才至医院查看。均与患者及家族忽视足部护理及相关常识缺乏有关，故医护人员应注重糖尿病足防治常识的教育，促进患者把握足部护理常识技术。五颜六色多普勒超声灵敏度高、查看便利、重复性好，也易为患者承受，可前期发现病变，显着进步下肢血管病变的检出率，对前期确诊防备和医治糖尿病足下肢动脉病变具有重要的临床意义[8]。
[参考文献]
[1]许樟荣，李翔. 2011世界糖尿病足工作组糖尿病足处置和防备攻略介绍[J]. 我国医学前沿杂志（电子版），2013， 5（1）：70-71.
[2]李新强，朱家源，陈东，等. 运用"创面床预备"计划部分处理糖尿病足溃疡的作用剖析[J]. 我国临床恢复，2006， 10（24）：48-51.
[3]姜玉峰，刘志国，王玉珍，等. 糖尿病足溃疡外科处理领会及病例陈述[J/CD]. 中华损害与修正杂志（电子版），2008，3（6）：751-757.
[4]王玉珍，许樟荣. 糖尿病足病的确诊与医治发展[J].有用老年医学，2013，27（4）：276-279.
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[6]王玉珍，许樟荣. 糖尿病足病的查看与确诊分级[J]. 我国有用内科杂志，2007，27（7）：489-492.
[7]徐延平，李彦华. 中西医结合医治糖尿病足的作用调查[J]. 我国现代医师，2008，46（35）：73-74.
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（收稿日期：2013-12-04）
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