王斌达+唐维国
[摘要] 意图 调查颅内动脉狭隘患者血管内支架成形术前后凝血功用、活化血小板以及C反响蛋白与血管再狭隘的联系。 办法 随机挑选本院20例承受血管内支架成形术的颅内动脉狭隘患者，于术前、术后3 d及术后12个月查看凝血功用、活化血小板以及C反响蛋白水平，并对术后血管再狭隘及无再狭隘患者的凝血功用、活化血小板以及C反响蛋白水平进行比较。挑选同期20 例健康体检者作为对照组。选用免疫散射比浊法测定血清CRP含量；血浆凝血酶原时刻（PT）、凝血酶时刻（TT）、活化部分凝血活酶时刻（APTT）用凝结法；血小板活化目标中P挑选素（CD62p）、糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体复合物用流式细胞仪测定。 成果 颅内动脉狭隘患者血管内支架成形术后3 d及术后12个月的血清凝血功用目标、活化血小板以及C反响蛋白水均匀显着高于术前（P均<0.05）。再狭隘组术后12个月时凝血功用、活化血小板及C反响蛋白水平显着高于无狭隘组（P<0.05）。 定论 颅内动脉狭隘患者行血管内支架成形术可导致血浆凝血功用激活，活化血小板以及C反响蛋白水平增高，而且上述目标随访期间高表达是支架术后再狭隘的风险要素。
[关键词] 颅内动脉；支架；凝血功用；活化血小板；C反响蛋白；再狭隘
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）17-0025-04
The risk factors of restenosis after intracranial arterial stenosis stent angioplasty
WANG Binda TANG Weiguo
Department of Neurology， Zhoushan Hospital of Zhejiang Province， Zhoushan 316000， China
[Abstract] Objective To investigate the relationship between clotting， platelet activation， C-reactive protein before and after intracranial arterial stenosis stent angioplasty and vascular restenosis. Methods Twenty patients with intracranial arterial stenosis were selected and given stent angioplasty. Before angioplasty， 3 d and 12 months after angioplasty，the clotting， platelet activation， C-reactive protein were detected， and these indexes were compared between patients with and without restenosis. 20 cases of healthy people in the same period were selected as control group. Serum CRP levels were detected by immune scattering nephelometry， prothrombin time （PT）， thrombin time （TT）， activated partial thromboplastin time （APTT） were detected by coagulation； Platelet activation markers sunch as P-selectin （CD62p）， glycoprotein （GP） Ⅱb / Ⅲa receptor complex were determined by flow cytometry. Results In 3 d and 6 to 12 months after angioplasty， serum coagulation function， platelet activation and C-reactive protein levels were significantly higher than that before surgery（P all <0. 05）. The serum coagulation function， platelet activation and C-reactive protein levels of restenosis group were significantly higher than no-restenosis group（P <0.05）. Conclusion In patients with intracranial arterial stenosis， the stent procedures can lead the ctivation of serum coagulation function and increase platelet， C-reactive protein level. So high expression of these index are the risk factors of stent restenosis.
[Key words] Intracranial artery； Stent； Coagulation； Activated platelets； C-reactive protein； Restenosis
研讨显现支架植入术后再狭隘的发作机制首要是因为一系列神经内分泌要素参加的炎症反响导致血管内膜增生、平滑肌增殖，导致支架内再狭隘[1，2]。因而了解参加支架内再狭隘的各种炎症因子及血清凝血因子的水平改变，对临床前期防备性干涉、避免支架内再狭隘发作有重要含义。研讨显现活化血小板、C反响蛋白、血清纤维蛋白原等因子在再狭隘发作及开展中有重要效果，其间C反响蛋白是一种急性时相蛋白，对心脑血管时刻有独立的猜测价值[3]；纤维蛋白原水平升高是栓塞性脑血管病的独立风险要素[4，5]。本文者挑选本院颅脑血管狭隘行支架植入医治的患者材料，别离监测患者支架植入前后上述因子的改变状况，并剖析其与支架内再狭隘的联系，为临床干涉供给参阅。
1 材料与办法
1.1一般材料
在本院2009年5月～2011年4月神经内科收治的颅内动脉狭隘患者中随机挑选20例患者。当选规范：患者均经DSA查看清晰颅内动脉狭隘；均挑选支架成形术医治；患者或家族均签署知情同意书。扫除规范：兼并严峻心肝肾功用不全者；兼并恶性肿瘤或免疫性疾病者；兼并急缓慢感染者及对造影剂过敏者。随机选取的20例患者中，男14例，女6例，年纪41～69岁，均匀（55.6±7.3）岁，其间基底动脉狭隘1例，椎动脉狭隘4例，颈内动脉颅内段狭隘5例，大脑中动脉狭隘10例。悉数患者均挑选直接植入术医治。在同期健康体检者中随机挑选20例为对照组，男15例，女5例，年纪43～71岁，均匀（56.3±5.7）岁，两组患者性别、年纪等一般材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 办法
支架成形术组20例患者均在数字显影下行惯例支架植入医治，术后随访6～12个月，调查患者支架内涵狭隘状况，本组患者支架植入术后剩余狭隘均缺乏10%，术后随访8例患者呈现支架内再狭隘（狭隘均在30%以上），12例患者术后随访未见支架内再狭隘呈现。悉数两组患者均于术前、术后3 d、术后12个月收集静脉血，检测血清凝血功用、活化血小板以及C反响蛋白水平的改变。
1.3 调查目标及检测办法
悉数患者于术前、术后3 d、术后12个月空腹抽取静脉血15 mL均分为三份，别离用于检测血清凝血功用、活化血小板以及C反响蛋白水平。活化血小板以及C反响蛋白水平检测：室温下放置1 h后离心，别离血清，于-20℃下保存待测；C反响蛋白检测试剂盒购自武汉天益生化试剂公司，选用免疫散射比浊法检测CRP水平，操作进程严厉按试剂说明书进行；血小板活化水平检测：选用美国MK-3公司的流式细胞仪检测血小板活化目标中P-挑选素（CD62p）、糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体复合物。凝血功用检测：取5 mL收集的静脉血，选用枸橼酸钠抗凝，3000 r/min离心10 min别离血浆，然后选用美国Beckman Coulter 公司 ACL-9000 全自动凝血/纤溶剖析仪检测凝血目标，血浆凝血酶原时刻（PT）、凝血酶时刻（TT）、活化部分凝血活酶时刻（APTT）选用凝结法检测，检测所用试剂均为Beckman公司配套试剂，操作严厉按说明书进程进行。
1.4 统计学办法
选用SPSS 13.0统计学软件进行数据剖析，各组材料经查验均遵守正态散布，其间计量材料选用均数±规范差表明，两组间比较选用t查验，组内比较选用配对t查验，多组间计量材料比较选用重复丈量的方差剖析，P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 再狭隘状况
20例颅内动脉狭隘患者，术后随访6～12个月，8例呈现了再狭隘（40%），其间超越50%的再狭隘为4例（50%），其间颈内动脉颅内段2例，椎动脉V4段1例，大脑中动脉M1段1例；其他4例再狭隘率介于10%～30%。12例无显着再狭隘发作。
2.2 两组血清凝血功用、血小板活性以及C反响蛋白水平的改变
术前、术后3 d、术后12个月支架成形术组内PT、APTT、TT、CD62p、GPⅡb/Ⅲa受体及CRP比较，差异有统计学含义（F=4.305、6.214、4.763、4.975、3.861、7.483，P<0.05）。颅内动脉狭隘患者血管内支架成形术后3 d及术后12个月PT、APTT、TT、CD62p、GPⅡb/Ⅲa受体以及CRP均显着高于术前（P均<0.05）。术前、术后3 d、术后12个月支架成形术组各目标显着高于健康对照组（P<0.05）。见表1。
2.3 支架成形术后血管再狭隘组与无狭隘组各目标的比较
术前、术后3 d、术后12个月再狭隘组内PT、APTT、TT、CD62p、GPⅡb/Ⅲa受体及CRP比较，差异均统计学含义（F=5.206、7.534、4.873、5.865、4.721、10.483，P<0.05）；无狭隘组内PT、APTT、TT、CD62p、GPⅡb/Ⅲa受体及CRP比较，差异也有统计学含义（F=4.769、6.894、4.538、5.279、3.982、9.017，P<0.05）。术后3 d、12个月再狭隘组、无狭隘组凝血功用目标、活化血小板及C反响蛋白水均匀高于术前（P<0.05）。术前、术后3 d再狭隘组、无狭隘组凝血功用、活化血小板及C反响蛋白水平差异无统计学含义。再狭隘组术后12个月时凝血功用、活化血小板及C反响蛋白水平显着高于无狭隘组（P<0.05）。见表2。
3 评论
支架植入术后再狭隘的发作是一种杂乱的病理进程，其间首要包含支架植入操作及支架自身对血管壁的损害，可引起部分炎症反响[6]，血管平滑肌在炎症因子的影响下发作增殖，血管内膜和内壁损害部位呈现增殖细胞及细胞基质的很多堆积，内膜重塑[7]，上述机制一起效果导致血管部分发作再狭隘。由此可见支架植入术后部分血管炎症反响是导致术后血管再狭隘乃至构成血栓的首要原因[8]。本研讨中，20例患者支架植入术后发作再狭隘8例（40%），且再狭隘组患者术后随访时血清CRP水平显着高于无再狭隘患者，提示支架植入术的部分再狭隘率较高，且这种狭隘的发作与炎症反响有密切联系，与文献报导相符[9]。
C反响蛋白（CRP）是一种非特异的炎症标志物，研讨显现CRP直接参加了炎症与动脉粥样硬化等进程，而且是心脑血管疾病最强有力的预示因子与风险因子[10，11]。本研讨中支架植入组患者CRP水平高于对照组，再狭隘组高于无再狭隘组，提示CRP水平可能与支架植入术后血管内膜炎症反响强弱有关，而且可能直接参加了内膜再狭隘的病理进程。因而关于支架植入术后血CRP水平偏高的患者，要警觉其发作再狭隘的可能性[12]。
CD62p和GPⅡb/Ⅲa受体复合物是血小板活性的特异性标志物，可反映血小板活化程度[13-15]；血小板膜糖蛋白分为质膜糖蛋白和颗粒膜糖蛋白，前者包含GPⅠb-Ⅸ-Ⅴ、GPⅡb-Ⅲa、GPⅠa-Ⅱa等，后者包含CD62p和CD63[16]；CD62p又称P-挑选素，在未活化的血小板上，CD62p分子仅表达于颗粒膜上，活化后CD62p分子在质膜呈高表达[17]；CD63在停止血小板仅散布于溶酶体膜，血小板活化后随脱颗粒而表达在血小板膜外表[18]；因而CD62p和CD63在质膜上高表达被视为血小板活化的分子标志物。本研讨中，脑血管狭隘患者支架植入术后3 d，两组血清PT、TT、APTT、CD62p、GPⅡb/Ⅲa受体水平较支架前显着增高（P<0.05）；术后12个月，再狭隘组血清PT、TT、APTT、CD62p、GPⅡb/Ⅲa受体水平与未狭隘组有显着差异（P<0.05）；提示上述因子均参加了术后再狭隘的开展进程。在支架植入进程中动脉内膜受损，导致内皮下胶原和血小板黏附蛋白露出，然后激活凝血酶原体系，CD62p、GPⅡb/Ⅲa水平升高，血小板活性添加，聚合率进步；PT、TT、APTT延伸，凝血体系启动。由此可见在支架植入手术后患者存在不同程度凝血、纤溶体系紊乱，而且发作再狭隘的患者其紊乱会愈加严峻[19-22]。
综上所述，支架植入术后炎症反响及与炎症反响相关的凝血、纤溶紊乱是导致再狭隘的首要要素，术后及随访时呈现上述相关目标反常的患者，临床应列为再狭隘高危人群，要点重视；但整个再狭隘进程详细发作机制还需要进一步试验研讨证明，以辅导临床采纳相应的防备及干涉办法。
[参阅文献]
[1] Yu SC，Leung TW，Lee KT，et al. Angioplasty and stenting of atherosclerotic middle cerebral arteries with Wingspan： evaluation of clinical outcome， restenosis and procedure outcome[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2011，32（4）：753-758.
[2] Moreira T，Michel P，Binaghi S，et al. Risk factor impact on blood flow velocities and clinical outcomes of stented cervical and intracranial stenoses：Preliminary observations[J]. Clin Neurol Neurosurg，2012，114（7）：922-929.
[3] 孙瑄，陶庆玲. 颅内动脉狭隘的确诊与医治发展[J]. 有用医学杂志，2009，25（8）：1181-1182.
[4] Su Y，Lei X，Wu L，et al. The role of endothelial cell adhesion molecules P-selectin，E-selectin and ICAM-1 in leukocyte recruitment induced by exogenous methylglyoxal[J]. Immunology，2012，131（1）：1365-1379.
[5] Peng BY，Dong WR，Wang JY，et al. Effect of insulin on the expression of platelet membrane glycoprotein II b/III a and its mechanisms[J]. Academic Journal of the First Medical College of PLA，2003，23（9）：943-945.
[6] Asechev AV，Azizova OA，Shcheglovitova ON，et al. The influence of oxidized fibrinogen on apoptosis of endothelial cells[J]. Biomed Khim，2011，57（2）：210-218.
[7] Forte L，Cimmino G，Loffredo F，et al. C-reactive protein is released in the coronary circulation and causes endothelial dysfunction in patients with acute coronary syndromes[J]. Int J Cardiol，2011，152（1）：7-12.
[8] 赖朝晖，李广生. 颅内动脉狭隘的风险要素研讨发展[J]. 赣南医学院学报，2011，31（2）：327-329.
[9] Cruz-Flores S. Prospective study of symptomatic atherothro mbotic intracranial stenoses：The GESICA study[J]. Neurology，2007，68（3）：241-242.
[10] Mahoney EM，Greenberg D，Lavelle TA，et al. Costs and cost-effectiveness of carotid stenting versus endarterectomy for patients at increased surgical risk：results from the SAPPHIRE trial[J]. Catheter Cardiovasc Interv，2011， 77（4）：463-472.
[11] Chaudhry SA，Watanabe M，Qureshi AI，et al. The new standard for performance of intracranial angioplasty and stent placement after stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis（SAMMPRIS）Trial[J]. Am Soc Neuroradiology， 2011，32（11）：E214.
[12] 肖海. 症状性颅内动脉狭隘支架医治的研讨现状[J]. 我国医药导报，2011，8（25）：14-15.
[13] Yano H，Horinaka S，Yagi H，et al. Comparison of inflammatory response after implantation of sirolimus and paclitaxeleluting stents in patients on hemodialysis[J]. Heart Vessels，2013，28（3）：308-315.
[14] 周志明，徐格林，刘新峰. 缺血性脑血管病介入医治的新发展[J]. 中华神经医学杂志，2009，8（12）：22-25.
[15] Ma MM，Yin Q，Xu GL，et al. Predictors of Wingspan in-stent restenosis for the treatment of symptomatic intracranial arterial stenosis[J]. National Medical Journal of China，2011，91（19）：1303-1307.
[16] 曹永卿. 血小板糖蛋白受体Ⅱb/Ⅲa复合体基因多态性研讨发展[J]. 浙江临床医学，2010，12（10）：1120-1123.
[17] 常丽贤，杨林花，陈剑芳，等. 免疫性血小板削减患者血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的表达及含义[J]. 我国药物与临床，2010，10（2）：131-133.
[18] 高鹏，李立，张丽娜. 缓慢肺源性心脏病患者血小板糖蛋白CD61、CD62p表达与临床研讨[J]. 我国试验确诊学，2010，14（6）：905-906.
[19] 王贤军，陈丽成，宫健. 颈动脉支架成形术后再狭隘的研讨发展[J]. 医学研讨杂志，2012，41（5）：12-14.
[20] 韩健，郭富足，张天，等. 颅表里动脉狭隘支架成形术后血清IL-1β、IL-1Ra的改变及与再狭隘的联系[J]. 中华神经医学杂志，2010，9（3）：126-128.
[21] 成勇，王延江，严家川，等. 312例颅表里动脉支架置入术后再狭隘的风险要素研讨[J]. 神经损害与功用重建，2012，7（3）：189-192.
[22] 殷志锋，翟宝进，焦德让，等. Wingspan支架医治症状性颅内动脉狭隘的临床效果[J]. 疑难病杂志，2012，11（7）：505-508.
（收稿日期：2013-12-03）
[11] Chaudhry SA，Watanabe M，Qureshi AI，et al. The new standard for performance of intracranial angioplasty and stent placement after stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis（SAMMPRIS）Trial[J]. Am Soc Neuroradiology， 2011，32（11）：E214.
[12] 肖海. 症状性颅内动脉狭隘支架医治的研讨现状[J]. 我国医药导报，2011，8（25）：14-15.
[13] Yano H，Horinaka S，Yagi H，et al. Comparison of inflammatory response after implantation of sirolimus and paclitaxeleluting stents in patients on hemodialysis[J]. Heart Vessels，2013，28（3）：308-315.
[14] 周志明，徐格林，刘新峰. 缺血性脑血管病介入医治的新发展[J]. 中华神经医学杂志，2009，8（12）：22-25.
[15] Ma MM，Yin Q，Xu GL，et al. Predictors of Wingspan in-stent restenosis for the treatment of symptomatic intracranial arterial stenosis[J]. National Medical Journal of China，2011，91（19）：1303-1307.
[16] 曹永卿. 血小板糖蛋白受体Ⅱb/Ⅲa复合体基因多态性研讨发展[J]. 浙江临床医学，2010，12（10）：1120-1123.
[17] 常丽贤，杨林花，陈剑芳，等. 免疫性血小板削减患者血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的表达及含义[J]. 我国药物与临床，2010，10（2）：131-133.
[18] 高鹏，李立，张丽娜. 缓慢肺源性心脏病患者血小板糖蛋白CD61、CD62p表达与临床研讨[J]. 我国试验确诊学，2010，14（6）：905-906.
[19] 王贤军，陈丽成，宫健. 颈动脉支架成形术后再狭隘的研讨发展[J]. 医学研讨杂志，2012，41（5）：12-14.
[20] 韩健，郭富足，张天，等. 颅表里动脉狭隘支架成形术后血清IL-1β、IL-1Ra的改变及与再狭隘的联系[J]. 中华神经医学杂志，2010，9（3）：126-128.
[21] 成勇，王延江，严家川，等. 312例颅表里动脉支架置入术后再狭隘的风险要素研讨[J]. 神经损害与功用重建，2012，7（3）：189-192.
[22] 殷志锋，翟宝进，焦德让，等. Wingspan支架医治症状性颅内动脉狭隘的临床效果[J]. 疑难病杂志，2012，11（7）：505-508.
（收稿日期：2013-12-03）
[11] Chaudhry SA，Watanabe M，Qureshi AI，et al. The new standard for performance of intracranial angioplasty and stent placement after stenting versus aggressive medical therapy for intracranial arterial stenosis（SAMMPRIS）Trial[J]. Am Soc Neuroradiology， 2011，32（11）：E214.
[12] 肖海. 症状性颅内动脉狭隘支架医治的研讨现状[J]. 我国医药导报，2011，8（25）：14-15.
[13] Yano H，Horinaka S，Yagi H，et al. Comparison of inflammatory response after implantation of sirolimus and paclitaxeleluting stents in patients on hemodialysis[J]. Heart Vessels，2013，28（3）：308-315.
[14] 周志明，徐格林，刘新峰. 缺血性脑血管病介入医治的新发展[J]. 中华神经医学杂志，2009，8（12）：22-25.
[15] Ma MM，Yin Q，Xu GL，et al. Predictors of Wingspan in-stent restenosis for the treatment of symptomatic intracranial arterial stenosis[J]. National Medical Journal of China，2011，91（19）：1303-1307.
[16] 曹永卿. 血小板糖蛋白受体Ⅱb/Ⅲa复合体基因多态性研讨发展[J]. 浙江临床医学，2010，12（10）：1120-1123.
[17] 常丽贤，杨林花，陈剑芳，等. 免疫性血小板削减患者血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的表达及含义[J]. 我国药物与临床，2010，10（2）：131-133.
[18] 高鹏，李立，张丽娜. 缓慢肺源性心脏病患者血小板糖蛋白CD61、CD62p表达与临床研讨[J]. 我国试验确诊学，2010，14（6）：905-906.
[19] 王贤军，陈丽成，宫健. 颈动脉支架成形术后再狭隘的研讨发展[J]. 医学研讨杂志，2012，41（5）：12-14.
[20] 韩健，郭富足，张天，等. 颅表里动脉狭隘支架成形术后血清IL-1β、IL-1Ra的改变及与再狭隘的联系[J]. 中华神经医学杂志，2010，9（3）：126-128.
[21] 成勇，王延江，严家川，等. 312例颅表里动脉支架置入术后再狭隘的风险要素研讨[J]. 神经损害与功用重建，2012，7（3）：189-192.
[22] 殷志锋，翟宝进，焦德让，等. Wingspan支架医治症状性颅内动脉狭隘的临床效果[J]. 疑难病杂志，2012，11（7）：505-508.
（收稿日期：2013-12-03）
