李树杰 龚自启 王岩 孙凯 许彩腾
[摘要]意图 评论Mirizzi综合征的确诊及腹腔镜手术医治办法。办法 回忆性剖析我院2002年1月~2016年12月术前及术中确诊为Mirizzi综合征患者的临床材料。成果 Mirizzi综合征患者共37例,其间Ⅰ型28例,18例行腹腔镜胆囊切除术,7例行腹腔镜胆囊次全切除术,3例因粘连严峻或胆道危害中转开腹手术;Ⅱ型8例,5例行腹腔镜胆囊次全切除+瘘口修补术,1例行腹腔镜胆总管切开取石+胆囊次全切除+瘘口修补+T管引流术(T管跨过瘘口部位),2例因肝总管危害中转开腹手术;Ⅲ型1例,因肝总管瘘口过大中转开腹行胆囊空肠Roux-en-Y吻合术;无Ⅳ型病例。定论 对可疑Mirizzi综合征患者,应完善术前查看以明晰确诊。关于Ⅰ型和部分Ⅱ型患者腹腔镜手术是安全可行的,对部分粘连严峻或瘘口过大的部分Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者宜选用传统开腹手术医治。
[关键词]腹腔镜手术;Mirizzi综合征;胆道危害
[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2018)4(c)-0048-03
Experience of laparoscopic diagnosis and treatment of Mirizzi syndrome in 37 cases
LI Shu-jie GONG Zi-qi WANG Yan SUN Kai XU Cai-teng
Department of Surgery,Changping Traditional Chinese Medicine Hospital,Beijing 102200,China
[Abstract]Objective To explore the diagnosis of Mirizzi syndrome and the treatment by laparoscopic surgery.Methods The clinical data of Mirizzi syndrome patients who were diagnosed before or during the surgery from January 2002 to December 2016 in our hospital were retrospectively analyzed.Results A total of 37 patients with Mirizzi syndrome were enrolled including type Ⅰ(n=28),type Ⅱ(n=8),and type Ⅲ(n=1).No type Ⅳcase was involved in this study.Among typeⅠ,18 patients were performed with laparoscopic cholecystectomy,7 with laparoscopic sub-total cholecystectomy,and the rest 3 patients were converted to laparotomy due to severe adhesion or biliary injury.Among typeⅡ,5 patients were performed with laparoscopic sub-total cholecystectomy+fistula repair,1 with the combination of laparoscopic choledocholithotomy+sub-total cholecystectomy+fistula repair+T tube drainage(T tube across the fistula site),and the remaining 2 were converted to laparotomy due to common hepatic duct injury.Among typeⅢ,the patient was converted to cholecystojejunostomy (Roux-en-Y) by laparotomy due to large common hepatic duct fistula.Conclusion For patients with suspected Mirizzi syndrome,preoperative examination should be performed to confirm the diagnosis.Laparoscopic surgery is safe and feasible for typeⅠ and partial typeⅡ patients,but for patients with type Ⅱin severe local adhesion or large fistula,Ⅲand Ⅳ,laparotomy is an optimal choice.
[Key words]Laparoscopic surgery;Mirizzi syndrome;Biliary injury
Mirizzi綜合征指由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压榨或炎症涉及,引起肝总管不同程度梗阻,导致胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能危害的一系列症候群[1],实践是胆囊结石的一种并发症[2],而不是一个独立的疾病,是手术医治的肯定习惯证。因术前不易明晰确诊,术中胆囊三角水肿粘连易导致胆管危害,一向被以为是腹腔镜手术的禁忌证。跟着腹腔镜技能日益老练,腹腔镜胆囊切除术已成为医治胆囊良性疾病的金规范[3],Mirizzi综合征作为胆囊结石的一种并发症,腹腔镜越来越多地使用到Mirizzi综合征的诊治中。本文回忆性剖析37例Mirizzi综合征患者的临床材料,现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
我院2002年1月~2016年12月共行腹腔镜胆囊切除术2738例,其间围术期确诊为Mirizzi综合征37例(占1.35%),其间男16例,女21例;年纪36~65岁,中位年纪48.5岁;一切患者均有不同程度重复发作的右上腹痛苦;均匀病程18个月(3个月~25年);兼并黄疸者6例,兼并发热者7例。实验室查看示白细胞升高且中性粒细胞升高19例,转氨酶及转肽酶升高15例,胆红素升高18例。患者均行超声查看提示胆囊结石,其间胆囊颈部及胆囊管结石22例,肝总管扩张15例,“三管征”5例。腹部CT查看23例,均提示胆囊或胆囊管结石,5例肝总管扩张。MRCP查看12例,9例提示胆囊及胆囊颈部结石,9例肝总管及以上扩张,8例可见肝总管受压,1例胆总管结石。37例患者中,术前确诊11例,余均为术中确诊。一切患者均已签署知情同意书,本研讨经医院医学道德委员会同意经过。
1.2手术办法
一切患者均选用四孔法腹腔镜胆囊切除术。术中探查胆囊三角,暴露胆囊管、胆总管、肝总管结构,如解剖不明晰时行胆总管造影查看,发现胆囊壶腹部或胆囊管结石嵌顿并压榨肝总管,结合术前查看确诊Mirizzi综合征。将结石推入胆囊,别离胆囊三角,尽量接近胆囊,如前入路别离困难,可先别离胆囊后三角,用招引器钝性别离,必要时超声刀处理部分条索安排。如结石嵌顿结实无法还纳,可行胆囊管前壁切开取石;如部分解剖结构不清,可用25%泛影葡胺行胆总管造影;如胆囊三角部分别离困难或存在小瘘口,可顺行或逆行切除胆囊,保存部分壶腹部安排以行残端缝合或瘘口修补;胆总管结石行胆总管切开胆道镜探查取石、T管引流术。手术不要寻求完好切除胆囊及充沛游离胆囊管,胆囊管残端无法夹闭者可缝扎;如遇粘连严峻无法别离或瘘口残缺较大、手术困难等状况及时中转开腹手术。术中依据实践状况在温氏孔处放置引流管。
2成果
围术期确诊Mirizzi综合征共37例。Csendes分型Ⅰ型28例,其间18例行腹腔镜胆囊切除术,7例行腹腔镜胆囊次全切除术,2例因粘连严峻中转开腹行胆囊切除术,1例因肝总管危害中转开腹行胆囊切除+肝总管瘘口修补+T管引流术(用可吸收线缝合修补,或胆囊壶腹部安排掩盖后缝合修补肝总管瘘口);Ⅱ型8例,其间5例行腹腔镜胆囊次全切除+肝总管瘘口修补术(2例为防备肝总管狭隘而放置T管),1例兼并胆总管结石行腹腔镜胆总管切开取石+胆囊次全切除+肝总管瘘口修补+T管引流术(T管跨过瘘口部位),2例因肝总管危害中转开腹行胆囊切除+肝总管瘘口修补+T管引流术;Ⅲ型1例,行胆总管造影发现肝总管部分残缺过大,腹腔镜下修补困难而中转开腹行胆囊空肠Roux-en-Y吻合术;无Ⅳ型病例(表1)。
表1 本组Mirizzi综合征患者Csendes分型及所行术式
3评论
Mirizzi综合征为胆囊结石的一个并发症,最早在1948年,阿根廷医生Mirizzi依据术中胆道造影成果初次报导,即由于胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿压榨或炎症涉及,引起肝总管不同程度梗阻,导致胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能危害的一系列症候群。在胆道外科手术中,Mirizzi综合征的发作率为0.7%~1.4%[4],术前确诊率缺乏20%[5]。本研讨37例Mirizzi综合征占同期胆道手术的1.35%,与报导数据附近。因Mirizzi综合征术前易漏诊,术中易致胆管危害,故需引起外科医生的警觉和注重。总结37例Mirizzi综合征患者的医治经历,笔者以为只要把握Mirizzi综合征部分解剖特色及病理特色,进步术前确诊率,术中细心别离,才干削减术中副危害,进步治愈率。
3.1 Mirizzi综合征发病机制和病理特色
Mirizzi综合征的病理解剖根底是胆囊管开口过低并与肝总管伴行一段距离,相邻两管壁有时缺如或仅距离一层纤薄的纤维膜。胆囊结石一旦嵌顿于胆囊颈部或胆囊管中,则易压榨胆囊管及肝总管,导致肝总管以上及肝内胆管扩张,部分炎症重复发作,导致胆囊与肝总管炎性粘连,引起肝总管梗阻狭隘,导致胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能危害等一系列症候群。结石长时间嵌顿影响胆囊管及肝总管侧壁,部分发作炎症、溃疡、坏死,可导致胆囊胆管内瘘,乃至彻底损坏肝总管壁。
3.2 Mirizzi综合征的临床确诊
研讨标明,术前明晰Mirizzi综合征的确诊,可显着下降胆管危害的发作率[6]。Mirizzi综合征的临床表现无特异性,胆管炎、梗阻性黄疸及肝功能危害等一系列癥候群可存在于多种胆道梗阻性疾病中;其实验室查看亦无特异性,表现为白细胞升高、血清胆红素升高、转氨酶升高级。
Mirizzi综合征的确诊首要依靠印象学查看。超声作为胆道疾病的首选,可发现胆囊结石、肝总管增宽,但其确诊的灵敏度较低,本研讨中一切患者均行超声查看,仅5例可见典型Mirizzi综合征的“三管征”,确诊灵敏度为13.5%。尽管CT可显现增厚的胆囊壁及扩张的胆管,并可三维重建,但因阴性结石不能杰出显影,及胆囊三角部位炎症导致部分解剖结构辨认困难,其确诊Mirizzi综合征的灵敏度亦不高,本研讨中23例行CT查看,仅5例确诊Mirizzi综合征,确诊灵敏度为21.7%。由于ERCP费用较高,为有创查看,操作技能难在底层医院遍及,并可引起胆管感染、胰腺炎等并发症,其不作为Mirizzi综合征的惯例确诊办法[7]。MRCP已在各级医院广泛使用,可明晰出现胆囊三角部位的结石及胆总管、肝总管是否受压狭隘,有助于辨别胆管炎症和胆管良恶性肿瘤,明晰胆管梗阻部位及原因,具有无辐射、无创、确诊灵敏度高级优势,本研讨中12例行MRCP,确诊Mirizzi综合征8例,确诊灵敏度为75%,有研讨报导,MRCP对Mirizzi综合征的确诊灵敏度达93%~100%,特异度达98%[8],故可作为确诊Mirizzi综合征的首选查看。
本研讨成果提示,胆囊结石患者重复腹痛,继发发热及梗阻性黄疸,超声、CT或MRCP发现如下特色应考虑Mirizzi综合征:胆囊颈部或胆囊管存在较大结石,该水平以上肝表里胆管扩张,以下胆管无扩张,或发现典型的“三管征”。
3.3腹腔镜Mirizzi综合征的手术领会
Mirizzi综合征的医治准则是切除病变胆囊,取尽结石,免除胆道梗阻,修补胆管残缺及晓畅胆汁引流[9]。手术的中心问题是纠正已有的胆管危害及狭隘,防止发作新的胆管危害。结合文献报导[10-11],术中应遵从如下准则:①辨清胆总管;②暴露三管、解剖胆囊三角、离断胆管、取尽结石。若部分解剖结构不清,无法断定管道方位及其与接近安排的联系时,术中可行胆总管造影,切不可盲目离断;③优化修补计划,必要时保存部分胆囊壶腹部安排用于胆道修补,防止膽管危害和狭隘。
总结本研讨37例Mirizzi综合征患者的临床材料,术前确诊困难,炎症粘连导致胆囊三角及周围结构解剖不清,加之胆囊胆管瘘的存在,增加了胆管危害的概率,因而Mirizzi综合征的诊治需外科医生的经历和技巧,其领会是:①辨清胆囊三角的解剖结构,断定胆囊管走向及结石嵌顿部位,将嵌顿结石还纳胆囊,还纳困难者可行胆囊部分切开取石,胆囊张力较高者可行胆囊穿刺减压;②对部分解剖联系不清,术中胆管造影有助于了解部分解剖联系及是否存在胆囊胆管瘘等状况;③解剖胆囊三角时先翻开前后三角的部分浆膜层,选用招引器钝性别离部分脂肪安排,圆钝的招引器不易形成部分危害,超声刀或电钩切开部分纤维条索安排,不主张用电凝操作防止形成胆管危害;④对存在胆囊三角胼胝体样改动或胆囊胆管瘘者,主张用逆行法切除胆囊后,用胆囊壶腹部安排修补胆道瘘口或可吸收线直接连续缝合封闭残端,部分放置引流管;⑤对部分粘连严峻或胆道瘘口过大的部分CsendesⅡ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者,视手术条件及技能力量当令中转开腹,防止勉强行腹腔镜手术形成严峻的胆管危害。
Mirizzi综合征作为胆囊结石的一种并发症,无特异性的临床症状和体征,对重复腹痛继发发热及梗阻性黄疸的胆囊结石患者,超声等查看示胆道梗阻,应警觉Mirizzi综合征,及时完善MRCP查看明晰确诊,以下降术中胆管危害的危险。术中应严厉遵从手术准则,详尽操作,明晰解剖,必要时中转开腹手术,切忌盲目离断管道安排。对CsendesⅠ型和部分Ⅱ型患者,腹腔镜手术有微创、恢复快速的长处,是安全可行的[12-15];对部分粘连严峻或胆道瘘口过大的部分Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型患者,为防止不必要的副危害和并发症,应当令中转开腹或直接选用传统开腹手术医治。跟着腹腔镜技能的开展和老练,腹腔镜手术在Mirizzi综合征的医治中会得到更广泛的使用。
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(收稿日期:2018-01-03 本文修改:崔建中)