张建华 卢先卿 何惠娇
[摘要]意图 探討全身麻醉复合超声引导下胸椎旁阻滞（TPVB）对开胸患者术后痛苦及应激反响的影响。办法 选取2015年3月～2016年10月在我院行择期食管癌开胸手术的48例患者，随机分为单纯全身麻醉组（对照组）和全身麻醉复合胸椎旁神经阻滞组（调查组），各24例。两组全身麻醉办法相同，调查组在全身麻醉诱导前行超声引导下胸椎旁神经阻滞，术后均静脉自控镇痛。记载麻醉前（T1）、气管插管立刻（T2）、手术开端后30 min（T3）、术毕（T4）、术后2 h（T5）的血流动力学以及T5、术后4 h（T6）、术后8 h（T7）、术后24 h（T8）、术后48 h（T9）的VAS评分和Ramsay冷静评分，检测T1、T3、T4、T8时的去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）和多巴胺（DA），记载术后镇痛泵按压次数、舒芬太尼用量、镇痛满足度以及相关并发症。成果 与对照组比较，调查组T2、T3、T4时刻的SBP、DBP、HR均较高（P<0.05）；调查组T5、T6、T7、T8、T9安静及活动时的VAS评分较低（P<0.05），Ramsay冷静评分无差异（P>0.05）；调查组T3、T4时刻的NE、E较高（P<0.05），T5时刻的NE、E较低（P<0.05），T4、T5时刻的DA较低（P<0.05）；调查组的镇痛泵按压次数较少（P<0.01），0～12 h、>12～24 h的舒芬太尼用量较少（P<0.01），镇痛满足率较高（P<0.05）。定论 全身麻醉复合超声引导下胸椎旁神经阻滞能为开胸手术供给有用镇痛，可以更好地按捺应激反响，并削减术后镇痛药物需求量。
[关键词]开胸手术；超声引导；胸椎旁神经阻滞；痛苦；应激
[中图分类号] R614.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（c）-0012-05
[Abstract]Objective To investigate the influence of thoracic paravertebral block （TPVB） on postoperative pain and stress response in patients undergoing thoracotomy under general anesthesia combined with ultrasound.Methods From March 2015 to October 2016，48 esophageal cancer patients undergoing thoracotomy in selective period were selected and randomly divided into the simple general anesthesia group （the control group） and the general anesthesia combined with TPVB group （the observation group），24 cases in each group.The general anesthesia applied in the two groups was the same.In the observation group，the ultrasound-guided TPVB was performed before induction of general anesthesia.The intravenous patient-controlled analgesia after surgery was used.The hemodynamics were recorded before anesthesia （T1），immediately after endotracheal intubation （T2），30 min after operation （T3），just after surgery （T4），2 h after surgery （T5），and visual analogue scale （VAS） and Ramsay scores at T5，4 h after operation （T6），8 h after operation （T7），24 h after operation （T8），and 48 h after operation （T9） were also recored.The levels of norepinephrine （NE），epinephrine （E），and dopamine （DA） at T1，T3，T4，T8 were detected.The number of postoperative analgesia pump press，sufentanil dose，analgesic satisfaction，and relevant complications were also recorded.Results Compared with the control group，systolic blood pressure （SBP），diastolic blood pressure （DBP）， and heart rate （HR） at T2，T3 and T4 were all higher in the observation group （P<0.05）.The VAS scores at T5，T6，T7，T8 and T9 in both quietness and activity were lower in the observation group （P<0.05）.There was no difference in Ramsay sedation score between the two groups （P>0.05）.The levels of NE and E were higher in the observation group at T3 and T4 （P<0.05） and decreased at T5 （P<0.05）.The levels of DA was lower at T4 and T5 （P<0.05）.The number of analgesia pump press was less （P<0.01）.The sufentanil dose was less at 0-12 h and >12-24 h （P<0.01）.The analgesic satisfaction was higher （P<0.05）.Conclusion General anesthesia combined with ultrasound-guided TPVB can provide effective analgesia for thoracotomy，greatly inhibit stress response，and reduce the dose of postoperative analgesic drugs.
[Key words]Thoracotomy；Ultrasound-guided；Thoracic paravertebral block；Pain；Stress
开胸手术伤口大，显着影响呼吸及循环体系，术后往往感到痛苦显着，而大剂量镇痛药可引起厌恶、吐逆等症状[1]，故探寻适宜的止痛办法成为重视焦点。椎旁神经阻滞（paravertebral blockade，PVB）是一种新式阻滞办法，被广泛运用于乳腺手术、开胸手术、肾及输尿管手术等胸腹部手术的麻醉和镇痛[2-3]。传统PVB是在盲探下操作，危险较大，且技能要求较高，其失败率为10.7%～15.0%，并发症发作率约5%[4]。近年来，跟着可视化麻醉技能的开展，超声引导下PVB定位准确，穿刺入路明晰，大大削减穿刺危险和麻药用量，运用于胸壁手术和开胸手术辅佐麻醉和术后镇痛[5]。本研讨将全身麻醉复合超声指导下胸PVB运用于开胸手术患者，评论其在开胸手术中的术后镇痛及应激反响影响，旨在为临床合理运用供给科学依据，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
选取2015年3月～2016年10月我院择期食管癌开胸手术的48例患者，认识清楚，心肺功用正常。本研讨已获得本院医学道德委员会同意。依据随机数字表法将当选患者分为单纯全身麻醉组（对照组）以及全身麻醉复合胸PVB组（调查组），每组24例。对照组中，男14例，女10例；年纪37～76岁，均匀（52.48±6.69）岁；BMI 16～28 kg/m2，均匀（23.44±3.18）kg/m2；ASA Ⅰ级13例，ASA Ⅱ级11例。调查组中，男12例，女12例；年纪35～80岁，均匀（52.63±6.84）岁；BMI 16～28 kg/m2，均匀（23.62±3.22）kg/m2；ASA Ⅰ级11例，ASA Ⅱ级13例。两组患者的一般临床材料比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。一切患者或其家族均签署知情同意书。扫除规范：术前服用地西泮、影响肾上腺以及交感神经药物；严峻高血压、心肺疾病以及凝血体系反常；神经精力史、神经体系合并症；胸廓或脊柱变形，背部穿刺皮肤有破损及感染。
1.2麻醉办法
麻醉前30 min均肌内打针苯巴比妥钠（天津金耀药业有限公司，国药准字 H12020381）0.1 g、阿托品（浙江瑞新药业股份有限公司，国药准字 H33020465）0.5 mg。入室后当即敞开静脉，一起衔接心电监护仪，检测HR、ECG、BIS以及SpO2，右桡动脉穿刺行动脉BP检测。对照组选用全身麻醉办法，具体办法如下：静脉打针咪达唑仑（江苏恩华药物股份有限公司，国药准字 H10980025）0.06 mg/kg、丙泊酚（Fresenius Kabi AB，国药准字 J20080023）1 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H42022076）3 μg/kg、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字 H20060869）0.15 mg/kg全身麻醉诱导，气管插管后衔接呼吸机，设定VT 8～10 ml/kg，RR 10～12次/min，I∶E为1∶2，并坚持PETCO2 30～35 mmHg。麻醉坚持：继续泵注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）、顺式阿曲库铵1～2 μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.05～0.3 μg/（kg·min）。调查组选用全身麻醉复合胸PVB办法，具体办法如下：患者取侧卧（开胸侧朝上）位，垂头，弓背；穿刺点为手术切断地点肋距离脊正中线1.5～2.0 cm椎体旁空隙。惯例消毒铺巾后，穿刺点用1%利多卡因（晋城海斯制药有限公司，国药准字 H14023559）部分滋润。运用美国GE公司出产的α-200E型五颜六色多普勒超声诊断仪，探头为7.5 MHz线阵探头，超薄内镜阻隔消毒薄膜包裹。探头放置横突平面，从内向外顺次扫描棘突、椎板以及横突，寻觅肋横韧带与胸膜之间的三角形低回聲区域，即胸椎旁空隙。运用20G局麻针（Braun，德国），从超声探头一侧进针，并在超声实时引导下进针至胸椎旁空隙，回抽无血及气后，打针0.5%罗哌卡因（广东华润顺峰药业有限公司，国药准字 H20050325）15 ml。10 min后选用与对照组相同的全身麻醉办法。术后均给予自控镇痛（PCIA），衔接CADD-6300型电子镇痛泵，镇痛用药舒芬太尼8～10 μg/kg稀释至100 ml，参数为负荷量2 ml，布景剂量为2 ml/h，单次剂量为0.5 ml，确定时刻为15 min。
1.3调查目标
1.3.1血流动力学 记载麻醉前（T1）、气管插管立刻（T2）、手术开端后30 min（T3）、术毕（T4）、术后2 h（T5）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。
1.3.2痛苦及冷静评分 记载T5、术后4 h（T6）、术后8 h（T7）、术后24 h（T8）、术后48 h（T9）安静和活动时的视觉模仿（visual analogue scale，VAS）评分以及Ramsay冷静评分。VAS评分：0分为无痛，≤3分为有细微痛苦可忍耐，4～6分为痛苦并影响睡觉尚能忍耐，≥7分为痛苦难忍，影响胃口、睡觉。Ramsay冷静评分：1分为冷静缺乏，2～4分为恰当，5～6分为冷静过度。
1.3.3相关实验室目标 选用ELISA法检测T1、T3、T4、T8时刻的血清肾上腺素（Epinephrine，E）、去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）、多巴胺（Dopamine，DA）水平，试剂盒均由深圳科润达生物工程有限公司供给。
1.3.4阿片类药物用量状况 记载术后0～12 h、>12～24 h、24～36 h、>36～48 h时段舒芬太尼运用量以及镇痛泵按压次数。
1.3.5安全性 记载阻滞并发症（出血、血肿、气胸、部分麻醉药物中毒等）的发作，并记载术后厌恶吐逆发作状况，一起酌情予对症处理。
1.4统计学办法
选用SPSS 17.0统计学软件对数据进行剖析，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，组内比较选用单因素方差剖析，若有含义两两比较选用LSD法，组间比较选用t查验，计数材料以率表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2成果
2.1两组患者不一起间血流动力学的比较
与T1时刻比较，两组T2、T3、T4时刻的SBP、DBP、HR均下降（P<0.05），T5时刻的SBP、DBP、HR无变化（P>0.05）。与对照组一起间比较，调查组T1、T5时刻的SBP、DBP、HR差异无统计学含义（P>0.05），T2、T3、T4时刻的SBP、DBP、HR均较高（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者不一起间VAS、Ramsay冷静评分的比较
与T5时刻比较，两组T6、T7、T8、T9时刻安静及活动时的VAS评分、Ramsay冷静评分均下降（P<0.05）；与对照组一起间比较，调查组T5、T6、T7、T8、T9安静及活动时的VAS评分较低（P<0.05），Ramsay冷静评分无差异（P>0.05）（表2）。
2.3两组患者不一起间血清NE、E、DA水平的比较
与T1时刻比较，两组T3、T4、T8时刻的NE、E、DA差异有统计学含义（P<0.05）；与对照组一起间比较，调查组T3、T4时刻的NE、E较高（P<0.05），T5时刻的NE、E较低（P<0.05），T4、T5时刻的DA较低（P<0.05）（表3）。
2.4两组患者舒芬太尼用量、镇痛泵按压次数及镇痛满足率的比较
与对照组比较，调查组的镇痛泵按压次数较少（P<0.01），0～12 h、>12～24 h的舒芬太尼用量较少（P<0.01），镇痛满足率较高（P<0.05）（表4）。
2.5两组患者的安全性状况剖析
胸椎旁阻滞操作过程顺畅，均未发作气胸、全脊麻、出血、感染等阻滞相关并发症。两组均未发作呼吸困难、厌恶吐逆等术后麻醉并发症，有较好的临床安全性。
3评论
开胸手术痛苦影响大，机体应激反响激烈，且术后痛苦、烦躁、咳痰困难等发作率较高，所以围术期麻醉办理比较扎手。全身麻醉复合硬膜外麻醉是开胸手术的最佳麻醉办法[6]，因为解剖结构的差异性，胸段硬膜外阻滞技能要求更高，但存在局限性，如易呈现血压偏低、心率减慢[7]，会加剧单肺通气时肺损害，形成围术期低血压、神经损害等并发症较多，大大影响了临床运用，因而，十几年来，人们一向再寻找更为安全有用的胸科麻醉办法。
PVB是一种在椎旁空隙打针的部分麻醉药物，阻滞该侧运动、感觉以及交感神经振奋性，到达同侧躯体麻醉的部分麻醉办法[8]。与硬膜外麻醉比较，PVB只是阻滞手术侧躯体，并有较佳镇痛作用，一起只细微影响机体生理功用，单次打针就能阻滞多节段同侧躯体以及交感神经，然后按捺手术引起的应激反响，并坚持血流动力学安稳。Cheema等[9]发现，椎旁阻滞的阻滞水平向上均匀分散2.2个节段，向下分散1.4个节段。但胸椎棘突向下倾斜，呈叠瓦状摆放，神经从椎间孔宣布后，方位远离体表，而且无骨性标志物定位。传统PVB解剖标志为横突、椎体以及椎板，上述结构离体表较深，而体表只能触及棘突，所以穿刺点、方向以及深度等难以清晰，使盲探穿刺有较大危险，极大约束了其临床运用。国外学者将其运用于乳腺癌彻底治愈术和开胸手术的麻醉以及术后镇痛中，并获得满足作用[10-11]。伴跟着超声技能在麻醉及痛苦范畴的开展，超声引导下PVB经实时超声图画引导椎旁穿刺能极大进步穿刺成功率和安全性[12-13]。超声实时引导下椎旁阻滞，不仅能进步麻醉质量，还能缩短药物起效时刻[14]，使开胸患者术中及术后愈加舒适。
开胸手术痛苦剧烈，术中BP、HR往往有较大动摇，需求较很多冷静、镇痛药来坚持血流动力学平稳。本研讨调查组气管插管立刻、手术开端后30 min、术毕的BP、HR均较高（P<0.05）。裘毅敏等[15]回忆性剖析发现，全身麻醉复合PVB患者在麻醉立刻、切皮后5 min、手术开端后30 min、術毕前的BP、HR无显着变化，但单纯全身麻醉患者的BP、HR有较大动摇，旁证了PVB能坚持开胸术中血流动力学安稳。开胸手术后办理中，痛苦操控是非常重要的重视点。开胸过程中发作痛苦影响主要是肋间神经形成的，此外迷走神经和膈神经也能发作痛苦影响[16]。本研讨调查组术后安静及活动时的VAS评分均低于对照组（P<0.05），这与部分麻醉药阻断神经细胞膜上Na+通道有关[17]。研讨显现，PVB能为开胸手术患者供给有用术后镇痛，术后VAS评分低于全身麻醉患者，静脉自控泵按压次数也较少，供给较佳的术后镇痛作用[18]。一起超声引导下椎旁阻滞定位准确，可以使部分麻醉药物发挥较好的阻滞作用，然后削减术中阿片类镇痛药的用量[19]。手术痛苦、麻醉侵袭以及焦虑等会引起机体激烈的应激反响，表现为交感神经振奋及垂体-肾上腺皮质开释增多，HR加速、BP升高、血凝加速等。开胸手术引起的应激反响则要远大于麻醉引起的应激反响，但是手术医师却很难减轻手术影响来下降患者的应激反响。本研讨成果显现，两组术中NE、E有所削减，提示均能阻断外周损伤性影响的传入，下降交感神经振奋性。术毕后麻醉阻滞作用消失，交感神经振奋性升高，故NE、E升高。但PVB运用的部分麻醉药为罗哌卡因，其麻醉坚持时刻约十几个小时。本研讨调查组术后的VAS评分以及NE、E、DA水均匀低于对照组（P<0.05），提示PVB能较好按捺开胸手术引起的应激反响。Gulbahar等[20]亦证明，PVB能按捺手术的应激反响，有用阻断手术伤口及术后痛苦所造成的的损伤性影响。Burton等以为[21]，开胸手术中运用PVB复合全身麻醉，较单纯全身麻醉计划，能更有用坚持术中血流动力学安稳，削减应激反响，而且麻醉调控才能较好，术后镇痛才能强，可以到达减轻痛苦感的意图，与本研讨成果共同。本研讨施行PVB，均未发作阻滞相关并发症。但有文献显现，PVB失败率为6%～10%，与硬膜外麻醉相仿，而低血压、皮肤瘙痒及厌恶吐逆发作率低于静脉麻醉或硬膜外麻醉[22]。但是超声实时引导下PVB可通过形象化的椎旁空隙印象，承认椎旁空隙、穿刺部位，并调查部分麻醉药物的分散状况，大大削减了失败率和医源性并发症的概率。
综上所述，超声引导下胸PVB复合全身麻醉用于开胸手术安全有用，定位准确，可以削减术后阿片类药物的运用量，更好地按捺手术引起的应激反响，进步麻醉与术后镇痛作用，是现在开胸手术较好的麻醉计划。
[参考文献]
[1]朱步銮，柏红，孙小娟.超声引导椎旁神经阻滞在开胸手术中的运用及护理[J].护理研讨，2013，27（17）：1736-1737.
[2]Bondar A，Szucs S，Iohom G.Thoracic paravertebral blockade[J].Med Ultrason，2010，12（3）：223-227.
[3]许莉，周雁，袁嫕，等.开胸前后超声引导胸椎旁空隙阻滞的镇痛作用比较[J].我国医药导报，2015，12（5）：86-90.
[4]何建华，马曙亮，顾连兵.超声引导椎旁神经阻滞在开胸手术中的运用[J].临床麻醉学杂志，2013，29（1）：1736-1737.
[5]巩红岩，段文姣，刘景景，等.超声引导接连胸椎旁神经阻滞复合右美托咪定麻醉对食管癌手术患者围术期应激反响的影响[J].新乡医学院学报，2016，33（4）：291-296.
[6]刘永勤，陈惠荣，吕立波，等.单纯全麻与全麻复合硬膜外阻滞用于开胸手术的比较[J].临床麻醉学杂志，2002，16（7）：383-384.
[7]辜晓岚，何建华，顾连兵.超声引导胸椎旁神经阻滞对食管癌手术患者应激反响的影响[J].临床麻醉学杂志，2015， 31（1）：18-21.
[8]赵达强，朱晓岚，赵霖霖，等.喉罩全身麻醉复合超声引导下胸椎旁神经阻滞在乳腺癌彻底治愈术的麻醉及术后镇痛中的运用[J].上海医学，2011，34（6）：424-427.
[9]Cheema S，Richardson J，Mcgurgan P.Factors affecting the spread of bupivacaine in the adult thoracic paravertebral space[J].Anaesthesia，2003，58（7）：684-687.
[10]Abdallah FW，Morgan PJ，Cil T，et al.Ultrasound-guided multilevel paravertebral blocks and total intravenous anesthesia improve the quality of recovery after ambulatory breast tumor resection[J].Anesthesiology，2014，120（3）：703-713.
[11]Mowat I，Schneider F，Ghori A.Paravertebral blockade in thoracoscopic surgery[J].Eur J Cardio-Thorac，2012，42（2）：390.
[12]Renes SH，Bruhn J，Gielen MJ，et al.In-plane ultrasound-guided thoracic paravertebral block：a preliminary report of 36 cases with radiologic confirmation of catheter position[J].Reg Anesth Pain Med，2010，35（2）：212-216.
[13]金鑫，夏燕飛，卢星.超声引导下接连胸椎旁神经阻滞用于肺癌彻底治愈术后的镇痛作用[J].我国现代医师，2016，54（1）：129-131.
[14]官喜龙，徐静.超声引导下椎旁神经阻滞在开胸手术术中及术后的镇痛作用[J].今世医学，2017，23（11）：64-65.
[15]裘毅敏，唐亮，汪正平，等.全身麻醉复合椎旁阻滞对食管手术围术期循环及术后镇痛的影响[J].上海医学，2011， 34（12）：914-918.
[16]Piraccini E，Jr PE，Corso RM，et al.Analgesia for thoracic surgery：the role of paravertebral block[J].HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth，2011，3（3）：157-160.
[17]方家佳，李元海.超声引导下胸椎旁神经阻滞在开胸手术中的临床运用研讨进展[J].安徽医药，2017，21（1）：153-155.
[18]刘伟，孙前闯，宋智敏，等.超声引导下椎旁神经阻滞在老年人开胸手术术后镇痛中的效果[J].我国老年学，2015， 35（7）：1854-1855.
[19]徐江慧，张军，梁伟民.全身麻醉与全身麻醉复合单次胸椎旁阻滞运用于开胸手术的比较[J].复旦学报（医学版），2010，37（3）：289-292.
[20]Gulbahar G，Kocer B，Muratli SN，et al.A comparison of epidural and paravertebral catheterisation techniques in post-thoracotomy pain management[J].Eur J Cardio-Thorac，2010，37（2）：467-472.
[21]Burton DMH，Boretsky KR.A comparison of paravertebral nerve block catheters and thoracic epidural catheters for postoperative analgesia following the Nuss procedure for pectus excavatum repair[J].Pediatr Anesth，2014，24（5）：516-520.
[22]陈永伦，邓玫，葛增才，等.椎旁神经阻滞复合全麻在胸科手术中的运用[J].昆明医科大学学报，2015，36（12）：80-83.
（收稿日期：2017-11-28 本文修改：祁海文）
