杨云杰 徐勋 刘芑 冯权尧
[摘要]意图 比较输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光碎石术医治输尿管上段结石的临床作用。办法 选取2013年7月～2017年7月在我院确诊收治的输尿管上段结石患者506例，随机分红两组，钬激光组256例和气压弹道组250例，比较两组患者碎石成功率、排净率、并发症、手术时刻及住院时刻等。成果 钬激光组碎石成功率为96.88%，高于气压弹道组的86.40%，差异有计算学含义（P<0.05）；术后4周复查，钬激光组结石排净率为96.88%，气压弹道组为83.60%，差异有计算学含义（P<0.05）；钬激光组并发症发作率为10.16%，低于气压弹道组的21.60%，差异有计算学含义（P<0.05）；而手术时刻、住院时刻等两组比较差异无计算学含义（P>0.05）。定论 钬激光碎石术的有用率和安全性优于气压弹道碎石术。钬激光碎石是医治输尿管上段结石的一种安全、高效的办法，值得临床推行。
[关键词]钬激光；气压弹道；碎石术；输尿管结石；输尿管镜
[中图分类号] R693.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）2（a）-0073-04
[Abstract]Objective To compare the efficacy of Holmium：YAG laser and pneumatic lithotripsy in the treatment of upper-ureteral calculi.Methods From July 2013 to July 2017，506 patients with upper-ureteral calculi were randomly divided into two groups，256 cases in holmium laser lithotripsy group and 250 cases in pneumatic lithotripsy group.The successful rate，stone free rate，complications，operative time and hospital stays were compared between the two groups.Results The effective rate of holmium lithotripsy group was 96.88%，which was higher than 86.40% of the pneumatic lithotripsy group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.After 4 weeks of postoperative review，the stone free rate of lithotripsy was 96.88%，and the pressure ballistic lithotripsy was 83.60%，and the difference was statistically significant（P<0.05）.The complication rate of holmium lithotripsy group was 10.16%，lesser than 21.60% of the pressure ballistic-lithotripsy group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no significant difference between operation time，hospital stays.Conclusion The efficiency and safety of holmium laser lithotripsy are superior to pneumatic lithotripsy.Holmium lithotripsy is a safe and effective method for treating ureteral calculi，and worthy of being widely applied in clinic.
[Key words]Holmium Laser；Pneumatic；Lithotripsy；Ureteral calculi；Ureteroscope
輸尿管结石是泌尿体系结石中常见的结石类型，发病率约占上尿路结石的65%，而90%以上的输尿管结石是在肾内构成下移至输尿管的[1]，也就是说原发性的输尿管结石比较罕见。现在对输尿管结石医治首要选用输尿管镜下碎石取石术，碎石办法首要集中于气压弹道碎石及钬激光碎石。本研讨对输尿管镜下气压弹道碎石术与钬激光碎石术在输尿管上段结石医治作用进行比较，现报导如下。
1材料与办法
1.1一般材料
回忆2013年7月～2017年7月我院确诊收治的506例输尿管上段结石患者。一切患者均经超声、腹部平片（KUB）、静脉肾盂造影、CT等确诊，经患者赞同及我院医学道德委员会审阅赞同。随机分为两组。钬激光组256例，其中男135例，女121例；年纪27～76岁，均匀42岁；结石横径0.9～2.0 cm；病程0.5 d～5个月，均为输尿管上段结石。气压弹道组250例，其中男131例，女119例；年纪28～76岁，均匀43.5岁；结石横径0.9～2.0 cm；病程0.5 d～5个月，均为输尿管上段结石。两组患者的性别、年纪、病程、结石横径以及结石部位等比较，差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。当选规范：患者无输尿管变形或歪曲；无肾功不全；确诊的单侧输尿管上段结石；无兼并同侧肾结石；兼并感染者经抗感染医治后，感染得到操控；经患者自己及家族赞同；无手术及麻醉忌讳证。扫除规范：结石直径<0.9 cm或>2.0 cm；兼并有同侧肾结石；中重度肾功能受损或重度肾积水；输尿管开口狭隘无法进镜者；兼并感染未能操控者；有手术忌讳证者。
1.2办法
患者取截石位，选用接连硬膜外麻醉或腰麻。两组患者均由同一医师主刀完结，选用德国WolfF 8/9.8输尿管镜。钬激光组：用“科医人”钬激光碎石机，作业设置为0.8～1.2 J/8～20 Hz，击碎结石至约为激光光纤2倍左右的结石碎片或更小，术中若发现结石处或远端兼并息肉，或输尿管狭隘，别离予钬激光气化切除或切开处理。气压弹道组：运用广州捷伦医疗器械有限公司气压弹道碎石机，气压设置为150～250 kPa，以连击形式将结石击碎至与碎石探杆巨细相仿的结石碎片，术中若发现结石处或远端兼并息肉，或输尿管狭隘，别离用异物钳钳出息肉或球囊扩张狭隘处。两组患者碎石后均留置双J管2～3周，术后4周复查KUB、彩超或CT，以了解结石排出状况。
1.3调查目标
①比较两组患者一次性碎石成功率；②术后4周复查，比较两组患者结石排净率；③比较两组患者术中、术后并发症发作率；④比较两组患者的手术时刻、住院时刻。
1.4计算学办法
选用SPSS 10.0计算软件，计量材料以均数±规范差（x±s）表明，选用t查验；计数材料以率表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2成果
2.1两组患者碎石成功率的比较
钬激光组患者碎石成功率为96.88%，气压弹道组为86.4%，两组比较差异有计算学含义（χ2=18.234，P<0.05）；两组患者手术后结石排净率别离为96.88%和83.60%，差异有计算学含义（χ2=25.485，P<0.05）；两组患者并发症发作率别离为10.15%和21.60%，差异有计算学含义（χ2=12.444，P<0.05）（表1）。
2.2两组患者手术及住院时刻的比较
两组患者手术及住院时刻比较差异无计算学含义（P>0.05）（表2）。
3评论
本研讨成果显现，钬激光碎石术医治输尿管上段结石碎石率高于气压弹道碎石术，差异有计算学含义。这与黄晓东等[2]研讨成果共同。剖析其原因可能有：①钬激光碎石术所用激光光纤较气压弹道碎石杆细，术中水压及冲水量均较气压弹道碎石术小，以及钬激光碎石术激光束对结石冲击力较气压弹道小，故结石回来肾内的可能性较小；②鉴于钬激光具有切开安排及止血等成效，术中若遇到输尿管狭隘、结石被息肉包裹等状况时，钬激光碎石术中可用激光对输尿管狭隘处切开或激光炙烤息肉，可顺畅找到结石并击碎结石，而气压弹道碎石术往往因无法进镜而无法找到结石，导致手术失利。钬激光碎石术并发症发作率较气压弹道碎石术低，差异有计算学含义。这与孙颖浩等[3]报导相共同，究其原因可能为钬激光光纤较气压弹道碎石杆细、水压小、冲水量小、视界更明晰以及钬激光对输尿管黏膜损害轻等，且钬激光有止血作用，所以损害输尿管后很少发作出血。两组患者在住院时刻、手术时刻以及术后双J管留置时刻上未见显着差异。在结石排净率上，钬激光组的结石排净率高于气压弹道碎石术组，差异有计算学含义。这与龙江等[4]报导共同。剖析其原因：①钬激光碎石术中结石破坏程度较高，均可到达使结石碎至钬激光光纤直径的2倍以下，乃至使结石粉末化，而气压弹道碎石组术中结石根本碎至与气压弹道碎石杆直径相仿，也就是说钬激光碎石术碎石后的结石碎片要比气压弹道碎石术后结石碎片小，这样更易排出；②钬激光碎石术中因为冲水量及水压较小，对肾功能影响较小，术后肾功能康复较快，有利于结石碎片的排出。别的，因为咱们行输尿管镜腔内碎石术后输尿管内均留置双J管2～3周，钬激光组患者因为碎石后结石碎片小，输尿管内双J管留置关于结石碎片的排出影响较小，拔除双J管前许多都能排净，但气压弹道组因为结石碎片较大，部分结石碎片待拔除雙J管后才干排出，所以结石排净时刻较钬激光碎石组长。王磊等[5]报导，输尿管镜钬激光碎石术对输尿管结石的碎石成功率、结石排净率上均优于气压弹道碎石术，而并发症发作率上钬激光碎石术低于气压弹道碎石术，这与本研讨成果共同。
输尿管结石为泌尿系结石中的常见结石类型，大多数为肾结石下移所形成的，原发于输尿管的结石非常罕见，但假如兼并有输尿管变形、狭隘、肿瘤、憩室或其他原因梗阻时，结石亦可原发于输尿管内。对输尿管结石的医治，现在首要集中于微创手术，特别是直径2 cm以下的输尿管结石，包含体外冲击波碎石术、输尿管镜腔内碎石术以及经皮肾镜碎石术等。关于输尿管上段结石，若结石直径<2 cm，则首选体外冲击波碎石术，但鉴于体外冲击波碎石术作用不确切性，以及患者对医治作用的要求，关于不愿意行体外冲击波碎石术的患者，可挑选输尿管镜腔内碎石术。在输尿管镜腔内碎石术中，现在广泛运用的碎石东西首要集中于气压弹道、钬激光等，关于输尿管中下段结石，因为结石方位比较低，碎石术中结石回来肾内的可能性较小，可挑选气压弹道或钬激光进行碎石，而输尿管上段结石因为结石方位比较高，术中结石回来肾内的可能性比较大，加之术中冲水及碎石的冲击作用，结石更易回来肾内，此刻挑选钬激光碎石可削减结石回来肾内的发作率，然后进步了结石的碎石作用。杨旭等[6-7]的研讨显现，钬激光在医治输尿管狭隘中是一种安全、有用的办法，别的，徐钱等[8]报导钬激光在医治息肉包裹性输尿管结石中，具有杰出的作用。所以，在钬激光碎石术中，假如遇到输尿管狭隘、输尿管息肉等状况时，可运用钬激光对狭隘处进行切开、对钬激光进行炙烤，以便于顺畅找到结石，进步碎石成功率，术后双J管需恰当延伸留置时刻，以防输尿管再次狭隘。
输尿管镜腔内碎石术于20世纪80年代开端使用于临床，通过不断的开展和进步，现在具有输尿管硬镜、半硬镜、输尿管软镜等，各有特点，在临床中有时可联合运用。关于输尿管镜下碎石东西，现在有液电、超声、气压弹道及激光等，而气压弹道及钬激光使用最广泛。关于输尿管上段结石，碎石医治成功的关键在于顺畅置镜、坚持视界明晰及防止结石回来肾内。有研讨报导[9]，关于输尿管上段结石，钬激光更具有优势，其结石铲除率高，回来肾脏概率小，且钬激光还能一起处理肉芽安排、息肉等优势。钬激光碎石的原理是光热学效应，结石接纳激光能量后温度升高发作热反响而使结石分化[10]。一起，钬激光是以脉冲办法发射，安排穿透深度缺乏0.5 mm[11]，且其发射时刻极短，瞬时功率达10 kW，可破坏各种成分和密度的结石，而不至于对输尿管黏膜形成严峻损害[12]。近几年，国内外均有许多研讨报导钬激光碎石术是一种安全、有用的碎石办法，在碎石成功率、结石排净时刻或排净率等方面优于气压弹道碎石术，且钬激光碎石术并发症发作率要比气压弹道碎石术低。跟着技能的开展，关于输尿管上段结石的医治办法以及医治东西不断进步，国内外均有学者报导大通道、微通道、超微通道经皮肾镜碎石术、腹腔镜技能医治输尿管上段结石等。在经皮肾镜碎石术医治输尿管上段结石的许多研讨中，开始有学者以为[13]第三腰椎以上的梗阻性输尿管结石应首选微通道经皮肾镜取石术（MPCNL），国内外均有研讨报导微通道经皮肾镜取石术在处理输尿管上段结石上具有杰出的作用，结石铲除率可达98.5%～100.0%[14-16]。关于腹腔镜下输尿管切开取石术医治输尿管结石，现在尚存在争议。本研讨组显现，与传统敞开手术比较，腹腔镜手术具有伤口小、出血少、康复快等长处，但与输尿管结石其他微创手术比较，腹腔镜手术并无显着优势。刘印龙等[17]报导，后腹腔镜下输尿管上段切开取石术医治输尿管上段结石，是一种操作简洁、安全有用的办法。关于微创手术医治失利，需行敞开手术的患者，或兼并有输尿管狭隘、息肉、变形、肿瘤等的患者，可挑选行腹腔镜下输尿管切开术[18-19]。现在，关于输尿管结石的医治办法多种多样，详细挑选何种医治手法，还需结合输尿管内结石方位、巨细、输尿管状况、兼并症以及技能条件等，别的，经济方面也需求考虑进去。
综上所述，钬激光碎石术与气压弹道碎石术比较，在碎石成功率、结石排净时刻上，钬激光碎石术优于气压弹道碎石术，在并发症发作率上，钬激光碎石术要低于气压弹道碎石术，而在手术时刻、住院时刻以及输尿管内双J管留置时刻上，两者无显着差异。 综上所述输尿管镜钬激光碎石术在医治输尿管上段结石中，是一种安全、高效的医治办法，值得临床进一步推行。
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