王海青+沈莉+谭英
[摘要] 意图 评论瑞芬太尼联合丙泊酚与氯胺酮在小儿矮小手术麻醉中使用的安全性和有用性。 办法 挑选2012年8月～2014年8月本院收治的60例手术患儿，随机分为调查组和对照组，每组30例。两组患儿均静脉打针氯胺酮2 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg。对照组持续泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），依据患儿反响连续打针氯胺酮，每次1 mg/kg；调查组持续泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15～0.2 μg/（kg·min）。记载两组患儿入室后麻醉前、用药后3 min、开端切皮时、手术开端后10 min、手术开端后30 min均匀动脉压（MAP）、心率（HR）、脉息氧饱和度（SpO2），调查两组患儿手术完毕后清醒时刻、呼吸按捺、烦躁等不良反响。 成果 用药后3 min、开端切皮时、手术开端后10 min、手术开端30 min调查组HR、MAP均显着低于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）。手术完毕后患儿清醒时刻，调查组显着短于对照组（P<0.05）。两组患儿在呼吸按捺、复苏期烦躁等方面比较，差异无计算学含义（P>0.05）。定论 瑞芬太尼联合丙泊酚与氯胺酮麻醉作用好，患儿术中血流动力学安稳，术后复苏时刻缩短，合适用于小儿矮小手术的麻醉。
[关键词] 静脉全麻；小儿；瑞芬太尼；异丙酚；氯胺酮
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（b）-0090-03
[Abstract] Objective To observe the effect of remifentanil combined with ketamine and propofol in intravenous anesthesia in children. Methods 60 patients underwent pediatric surgery from August 2012 to August 2014 in our hospital were randomly divided into treatment group and control group，with 30 cases in each group.All patients were received intravenous injection of 2 mg/kg ketamine and 2 mg/kg propfol for induction.Anesthesia was maintained with 4 mg/（kg·h） prorfol micro pump injection and 1 mg/kg ketamine injection intermittent in control group.The treatment group was treated with propfol 4 mg/kg combined with remifentanil 0.15 to 0.2 μg/（kg·min） micro pump injection after induction.The MAP，HR and SpO2 were compared before anesthesia，3 minutes after induction，the time of skin incision，10 minutes and 30 minutes after the beginning of operation.The postoperative recovery time，respiratory inhibition and the postoperative restlessness was also observed respectively. Results MAP and HR were significantly decreased in treatment group than that of control group 3 minutes after induction，the time of skin incision，10 minutes and 30 minutes after the beginning of operation（P<0.05）.The postoperative recovery time in treatment group was significantly shorter than that of control group.No significant difference was found in respiratory inhibition and the postoperative restlessness between two groups. Conclusion Remifentanil combined with propofol and ketamine has good analgesic effect and is more suitable for minor infant anaesthesia.The hemodynamics is stable， postoperative recovery time is short.
[Key words] Total intravenous anesthesia；Infant；Remifentanil；Propofol；Ketamine
全身麻醉在小儿手术中使用日益广泛。关于手术时刻<1 h的矮小手术，要求麻醉起效快，镇痛作用强，无呼吸与心血管的按捺，术后复苏敏捷，并发症少，安全性高。氯胺酮联合丙泊酚常用于小儿矮小手术的麻醉[1-3]，但随着术中重复使用氯胺酮，可能导致氯胺酮的不良反响呈现，如复苏时刻延伸，术后精力症状等。丙泊酚联合瑞芬太尼广泛使用于小儿全凭静脉气管插管麻醉，两者作用协同，用药量削减[4-6]，但呼吸按捺发生率高[7]，使用于小儿矮小手术不可气管插管时，不利于呼吸的办理。近年来本院选用瑞芬太尼联合丙泊酚和氯胺酮用于小儿矮小手术保存自主呼吸的麻醉，获得了杰出的作用。
1 材料与办法
1.1 一般材料
挑选2012年8月～2014年8月本院收治的60例ASAⅠ-Ⅱ级患儿，其中男34例，女26例，年纪2～6岁，体重10～24 kg。手术类型包含：小儿疝囊高位结扎29例、骨科四肢清创13例、骨折术后内固定物取出术4例、隐睾5例、包皮环切4例，浅表肿物切除5例。手术时刻均≤1 h。将60例患儿随机分为调查组与对照组，每组30例。两组患儿在性别、年纪、体重、手术时刻等方面比较，差异无计算学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 麻醉办法
两组患儿均惯例术前预备，术前8 h禁食，4 h禁饮，术前肌肉或静脉给予阿托品（天津金耀氨基酸有限公司，国药准字H12020383）0.01～0.02 mg/kg。入室后敞开静脉通道，惯例检测ECG，BP，SpO2，呼吸频率。两组患儿均静脉打针氯胺酮（福建古田药业有限公司，国药准字H35020148）2 mg/kg，丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH D-61346 Bad Homburg v.d.H. Germany，进口药物注册证号H20110276）2 mg/kg。对照组持续泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），依据患儿反响连续打针氯胺酮，每次1 mg/kg，手术完毕前10 min中止泵注丙泊酚；调查组持续泵注丙泊酚4 mg/（kg·h），瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.15～0.20 μg/（kg·min），手术完毕前10 min中止泵注丙泊酚，手术完毕时中止泵注瑞芬太尼。两组患儿均取仰卧位，肩下垫一薄枕，面罩吸氧，保存自主呼吸。术中亲近监测，若呈现脉息氧饱和度（SpO2）进行性下降，低于90%，或呼吸频率减慢，<10 次/min等呼吸按捺现象，面罩加压辅佐通气。
1.3 监测目标
记载两组患儿入室后麻醉前、用药后3 min、开端切皮时、手术开端后10 min、手术开端30 min均匀动脉压（MAP）、心率（HR）、SpO2，记载患儿手术完毕后清醒时刻（清醒判别以患儿能睁眼或哭闹，而且呼吸道晓畅，SpO2>95%为规范），调查两组患儿呼吸按捺、烦躁等不良反响。
1.4 计算学办法
选用SPSS 17.0计算软件对数据进行剖析，计量材料以x±s表明，选用t查验，计数材料用百分率（%）表明，选用χ2查验，以P<0.05为差异有计算学含义。
2 成果
2.1 两组患儿各时刻点HR、MAP、SPO2的比较
用药后3 min、开端切皮时、手术开端后10 min、手术开端30 min调查组的HR、MAP均显着低于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）；入室后麻醉前，调查组的HR、MAP与对照组比较，差异无计算学含义（P>0.05）；两组各时刻点SPO2比较，差异无计算学含义（P>0.05）（表1）。
2.2 两组患儿术后康复状况的比较
手术完毕后患儿清醒时刻，调查组显着短于对照组，差异有计算学含义（P<0.05）；两组患儿在呼吸按捺、复苏期烦躁等方面比较，差异无计算学含义（P>0.05）（表2）。
3 评论
小儿手术多选用全身麻醉，关于矮小手术多保存自主呼吸，现在常选用的药物是丙泊酚联合氯胺酮。丙泊酚是一种短效、速效的静脉麻醉药，体内铲除快、代谢彻底，具有必定的镇痛作用[7]。氯胺酮麻醉为“别离麻醉”，虽镇痛作用好，但冷静作用差，消除半衰期较长（2～3 h），氯胺酮在体内有积蓄作用，重复静脉打针导致复苏推迟[8]。两者联合能增强麻醉作用，削减不良反响。但因为镇痛不全，术中患儿体动，需屡次追加导致术后复苏时刻延伸[8-9]。瑞芬太尼是新一代阿片类麻醉镇痛药，是μ阿片受体彻底激动剂，其分子含有酯键，在体内经血浆和安排中非特异性酯酶水解代谢[7]。瑞芬太尼镇痛作用强，起效敏捷，作用持续时刻短，消除快，重复使用无积蓄作用，是现在较为抱负的麻醉镇痛药物。本研讨调查组选用以上3种药物联合，单次静脉打针氯胺酮联合持续泵注瑞芬太尼和丙泊酚，用于小儿保存自主呼吸的全身麻醉。瑞芬太尼与丙泊酚合用镇痛冷静作用彻底，但呼吸按捺显着，联合使用氯胺酮可削减两者的用药量然后减轻其呼吸按捺的不良反响。有研讨证明[10-11]，丙泊酚能添加氯胺酮的催眠和镇痛作用，拮抗氯胺酮的循环振奋作用。也有研讨证明[12-13]，氯胺酮能缓解患儿因为使用瑞芬太尼而导致的术后痛觉过敏。
本研讨调查组在用药后各个时段的HR、MAP均较对照组低，差异有计算学含义，与之前的研讨相符[14-15]，是因为瑞芬太尼联合丙泊酚的循环按捺作用超过了氯胺酮的循环振奋作用。瑞芬太尼的持续泵注替代氯胺酮的连续打针，使氯胺酮的用量很小，瑞芬太尼作用持续短且消除快，调查组较对照组术后康复时刻显着缩短。赵晓等[16]选用持续使用丙泊酚和氯胺酮的基础上注入1 ng/ml的瑞芬太尼，因为氯胺酮的用量削减，患儿的复苏时刻缩短，但缩短的时刻较本研讨少。
有研讨[17-18]选用瑞芬太尼0.05～0.10 μg/（kg·min）及以下剂量持续泵注联合丙泊酚4 mg/（kg·h）进行小儿麻醉，本研讨选用瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）进行麻醉，未获得满足作用，选用0.15～0.20 μg/（kg·min）的瑞芬太尼持续泵注，作用杰出，未呈现显着的呼吸按捺等不良反响。不同研讨中使用瑞芬太尼剂量不同的原因，可能是因为诱导到手术开端的时刻不同，也可能是因为术前使用不同的药物所造成的。
综上所述，瑞芬太尼联合丙泊酚与氯胺酮麻醉作用好，患儿术中血流动力学安稳，术后复苏时刻缩短，合适用于小儿矮小手术保存自主呼吸的麻醉。
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（收稿日期：2015-03-20 本文修改：王红双）
