左希宏 张艳玲 陈欢
[摘要] 意图 评论左西孟旦联合无创正压通气（NPPV）医治急性心肌梗死（AMI）后急性左心衰竭的临床作用及安全性。 办法 选取2012年1月～2014年12月在本院心内科确诊为AMI兼并急性左心衰竭的患者62例，所选患者均在惯例药物医治无效的基础上，给予左西孟旦联合NPPV医治。调查医治前及医治24 h及72 h后，呼吸困难程度及全身临床情况、氧分压、N结尾脑利钠肽前体（NT-proBNP）、超敏C反响蛋白（hs-CRP）的改变。 成果 与医治前比较，医治后，患者的呼吸困难程度评分[24 h（1.32.±0.56）分及72 h（1.21±0.53）分]及全身临床情况评分[24 h（1.16±0.61）分及72 h（1.10±0.58）分]显着改进，氧分压[24 h（91.6±7.2）mmHg ]显着升高（P<0.05），NT-proBNP 水平显着下降[72 h（1435.3±397.8）ng /L]（P<0.05），hs-CRP也显着下降[72 h（3.8±1.7）mg/L]（P<0.05）。 定论 左西孟旦联合NPPV医治急性心肌梗死后急性左心衰竭的作用显着，可以较快改进临床症状，进步氧分压，下降NT-proBNP、hs-CRP水平，耐受性和安全性杰出。
[关键词] 左西孟旦；无创正压通气；急性心肌梗死；急性左心衰竭；氧分压；N结尾脑利钠肽前体；超敏C反响蛋白
[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（c）-0060-04
[Abstract] Objective To probe into the clinical efficacy and safety of levosimendan combined with noninvasive positive pressure ventilation （NPPV） in the treatment of acute left heart failure after acute myocardial infarction （AMI）. Methods From January 2012 to December 2014，62 patients diagnosed as AMI complicated with acute left heart failure in our craniological department of our hospital were selected.On the ineffective basis with conventional drug treatment for selected patients，they were given levosimendan combined with NPPV treatment.The change of dyspnea degree，general clinical status，oxygen partial pressure，N-terminal pro-brain nitric peptide （NT-proBNP），and high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP） were observed before treatment and after 24 h and 72 h treatment. Results Compared with before treatment，score of dyspnea degree [24 h （1.32.±0.56） points and 72 h （1.21±0.53） points] and general clinical status [24 h （1.16±0.61） points and 72 h （1.10±0.58） points] was obviously improved，and oxygen partial pressure [24 h （91.6±7.2） mmHg] was significantly increased，and NT- proBNP [72 h （1435.3±397.8）ng/L] and hs-CRP [72 h （3.8±1.7） mg/L] level was obviously decreased （P<0.05）. Conclusion Levosimendan combined with NPPV in the treatment of acute left heart failure after acute myocardial infarction can obtain a remarkable effect，and quickly improve clinical symptoms and oxygen partial pressure，and decrease NT-proBNP and hs-CRP level with good tolerance and safety.
[Key words] Levosimendan；Noninvasive positive pressure ventilation；Acute myocardial infarction；Acute left heart failure；Oxygen partial pressure；N-terminal pro-brain nitric peptide；High-sensitivity C-reactive protein
急性左心衰竭是急性心肌梗死常见的并发症之一，一旦发作阐明心肌梗死面积大，顿抑心肌广泛，心功用进行性下降，死亡率高。现在快速缓解急性左心衰竭临床症状仍以强心、利尿、扩血管为主，传统的强心药物在心肌梗死的急性期会添加心肌耗氧量，推迟心功用的改进，而新式钙离子增敏剂——左西孟旦具有增强心肌缩短力、下降心肌耗氧量、扩张外周血管、改进心力衰竭血流动力学效应的作用，然后改进心力衰竭的临床症状[1]。急性左心衰竭时因为发作间质性肺水肿，导致肺通气及弥散功用障碍，前期运用无创正压通气医治可有用纠正低氧血症，缩短住院时刻，下降病死率[2-3]。本研讨经过调查左西孟旦联合无创正压通气医治急性心肌梗死后急性左心衰竭的相关目标改变情况，点评其临床作用及安全性，为急性心肌梗死后急性左心衰竭的医治评论新的办法。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选取2012年1月～2014年12月在本院心内科确诊为急性心肌梗死兼并急性心左衰竭患者62例，男38例，女24例，年纪42～75岁，均匀（56.6±14.9）岁；兼并原发性高血压者10例、糖尿病者13例、肥胖者5例、吸烟者16例。一切患者均完结靶血管血运重建，在惯例药物医治无效的基础上，给予左西孟旦联合无创正压通气医治。当选规范：当选患者均契合中华医学会心血管病学分会2014年修定的急性心力衰竭确诊规范[4]。扫除规范：缓慢阻塞性肺疾病兼并肺心病；甲状腺功用反常；严峻肝、肾功用不全；贫血；低血压患者；妊娠妇女。
1.2 医治办法
临床常用药物医治（ACEI或ARB、β-受体阻滞剂、洋地黄类、硝酸盐类、利尿剂等药物），左心衰症状无显着改进，给予左西孟旦联合无创正压通气医治，左西孟旦打针液（山东齐鲁制药有限公司，标准5 ml∶12.5 mg/支，批号：401001F3）初始负荷量为12 μg/kg，打针时刻10 min，继以0.1 μg/（kg·min）保持，2 h后改为0.2 μg/（kg·min）继续静点24 h，一起联用BiPAP呼吸机辅佐通气医治。机械通气运用美国伟康公司出产的BiPAP无创呼吸机，无创正压通气（NPPV）运用面罩加压并衔接呼吸机辅佐通气，挑选同步/时刻形式，氧浓度5～10 L/min，呼吸频率15～20/min，呼气压力5～10 cmH2O，吸气压力10～20 cmH2O。
1.3 调查目标及相关测定办法
调查医治前后生命体征的改变，点评呼吸困难程度、全身临床情况[5]（呼吸困难程度评分：安坐呼吸4分、半卧位3分；夜间阵发性呼吸困难2分；平卧位1分。全身临床情况评分：颈静脉怒张、肺部啰音、肝肿大、水肿和乏力各为1分）。医治2、8、24 h后复查动脉血气剖析；医治24、72 h后复查血浆N结尾脑利钠肽前体（NT-proBNP）、hs-CRP水平。运用美国罗氏公司Cobas检测仪检测NT-proBNP和动脉血气，血浆NT-proBNP的测定运用胶体金法，参考值<300 pg/ml；动脉血气剖析检测选用化学发光法。
1.4 统计学处理
数据选用SPSS 17.0软件进行统计剖析，计数材料选用χ2查验，计量材料用均数±规范差（x±s）标明，选用t查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
2.1 患者医治前后相关目标的比较
62例患者经左西孟旦联合无创正压通气医治后，与医治前比较，呼吸困难程度及全身临床情况、缩短压、舒张压、心率、呼吸频率显着改进，氧分压（PaO2）显着升高，代谢性酸中毒（HCO3-上升）、血氧饱和度（SpO2）、pH值显着改进，hs-CRP、 NT-proBNP水平显着下降（P<0.05）（表1～表3）。
2.2 不良反响发作情况
5例患者头晕、血压下降，6例患者呈现多发室性期前缩短，经削减左西孟旦每分钟的入量，一起下降呼吸机的吸气、呼气压力，弥补门冬氨酸钾镁，患者头晕缓解，血压康复正常，室性期前缩短消失。1例75岁患者呈现轻度精力症状，在用药72 h后症状缓解。
3 评论
现在，急性左心衰竭的首要医治战略是运用正性肌力药物、血管扩张剂和静脉利尿剂，改进血流动力学，缓解患者急性临床症状，若作用欠安时可选用左心室辅佐设备辅佐医治或外科医治等[6]。临床上传统运用的正性肌力药物包含洋地黄类和非洋地黄类，长时间运用可以添加再灌注心肌顿抑和心肌耗氧量，影响心肌舒张，诱发恶性心律失常发作，增高病死率[7]。左西孟旦作为一种新式钙离子增敏剂与肌钙蛋白C结合，添加缩短蛋白对Ca2+的敏感性，然后使肌钙蛋白C在Ca2+存在的条件下安稳促进心肌缩短，而且经过敞开血管平滑肌上ATP敏感性K+通道和按捺磷酸二酯酶等发挥多重效应。研讨标明，在急性充血性心力衰竭动物模型中运用左西孟旦，能显着加强心脏缩短功用，对舒张功用无影响；左西孟旦引起的心脏和血管的改变对冠状动脉血流、肺循环和外周循环都有杰出的作用，可显着添加心排血量，下降肺毛细血管楔压（PCWP），而不添加心肌耗氧量，且可与ACEI、β-受体阻滞剂等联合运用[8-10]。急性心肌梗死并发急性左心衰竭时，首要表现为心源性肺水肿与低氧血症，前期无创正压通气能显着减轻急性心源性肺水肿，纠正低氧血症和CO2潴留，缓解左心衰竭症状[11-12]。
依据以上对左西孟旦和无创正压通气研讨的理论，本研讨经过调查多种无创检测目标，点评左西孟旦联合无创正压通气医治急性心肌梗死后急性左心衰竭患者的作用及安全性，成果显现，医治24 h后患者的呼吸困难程度及临床情况、血压、心率得到显着改进，72 h后得到显着改进，PaO2、SpO2、pH值由2、8、24 h逐步康复正常，标明左西孟旦联合无创正压通气可以更好地改进心肺功用，较快缓解患者的临床症状，安稳其生命体征，下降急性期心肌梗死患者的死亡率，改进其近期预后，这与文献[13]报导相符。
Januzzi等[14-15]研讨证明，NT-proBNP是点评心功用的客观目标，NT-proBNP的动态测定有助于辅导急性左心衰的医治，点评预后；并显现在医治后NT-proBNP水平下降，降幅>30%，阐明医治有用，预后较好。CRP是现在最具价值的急性时相反响蛋白，hs-CRP是许多炎症事情的活络目标，其水平改变关于心力衰竭的病况程度、开展及预后有必定的猜测作用[16]。本研讨成果显现，急性心肌梗死兼并急性左心衰患者在医治前，NT-proBNP、hs-CRP水平显着升高，经左西孟旦联合无创正压通气医治后，短时刻内显着下降，且降幅>30%，标明两者联合医治，急性左心衰竭可以较快得到纠正，一起削减了急性心血管事情再发作的危险，进步了急性心肌梗死后急性左心衰竭患者的生存率，这与国内外研讨相一致。
在医治过程中少量患者呈现头晕、低血压、室性心律失常等不良反响，经采纳削减左西孟旦入量，调整呼吸机的参数，弥补钾、镁等医治办法后，患者的头晕症状缓解，血压康复正常，室性期前缩短消失。考虑头晕、低血压与左西孟旦的剂量有关，可从小剂量开端，防止不良反响的发作，亦可能与设置的呼气压力值高有关，呼气压过高，添加肺泡内压力，削减回心血量，下降血压，依据患者耐受性及PaO2调整呼吸机参数，以削减不良反响的发作。1例患者发作精力症状，左西孟旦阐明书无此不良反响，考虑为患者高龄存在脑供血缺乏，肾功用下降，药物在机体内积蓄，影响脑神经递质平衡所造成的。高龄患者在选用左西孟旦时应点评其心肾功用，小剂量运用，可以削减此副作用的发作。
总归，左西孟旦联合无创正压通气医治急性心肌梗死后急性左心衰竭，患者的呼吸困难程度及全身临床情况、低氧血症可以较快得到改进，NT-proBNP、hs-CRP水平显着下降，急性左心衰竭及时得到纠正，然后下降急性心肌梗死患者的死亡率，改进其预后，因而左西孟旦联合无创正压通气医治急性心肌梗死兼并急性左心衰竭的作用切当，安全性杰出，值得临床学习。
[参考文献]
[1] 刘光芒，葛志明.左西孟旦医治急性心力衰竭[J].世界心血管病杂志，2008，35（4）：236-239.
[2] 吕斌.无创正压通气抢救急性左心衰竭16 例的临床作用调查[J].内科，2010，5（1）：33-34.
[3] 胡春娇.无创呼吸机在抢救急性左心衰中的临床运用[J].亚太传统医药，2011，7（6）：136.
[4] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志修改委员会.我国心力衰竭确诊和医治攻略2014[J].中华心血管病杂志，2014，42（2）：98-121.
[5] 苏丽军，白晓涓，王标，等.左西孟旦打针液医治充血性心力衰竭的作用点评[J].我国医科大学学报，2008，37（2）：263-266.
[6] Sharma M，Teerlink JR.A rational approach for the treatment of actute heart failure：current strategies and future options[J].Curr Opin Cardiol，2004，19（56）：254-263.
[7] Dec GW.Acute decompensated heart failure：the shrinking role of inotropic therapy[J].J Am Coll Cardiol，2005，46（1）：65-67.
[8] Moiseyev VS，Pder P，Andrejevs N，et al.Safety and efficacy of a novel calcium sensitizer，levosimendan，in patients with left ventricular failure due to an acute myocardial infarction.A randomized，placebo-controlled，double blind study（RUSSLAN）[J].Eur Heart J，2002，23（18）：1422-1432.
[9] Follath F，Cleland JG，Just H，et al.Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure （the LIDO study）：a randomised double-blind trial[J].Lancet，2002，360（9328）：196-202.
[10] Cleland JG，Ghosh J，Freemantle N，et al.Clinical trials update and cumulative meta-analyses from the American College of Cardiology：WATCH，SCD-HeFT，DINAMIT，CASINO，INSPIRE，STRATUS-US， RIO-Lipids and cardiac resynchronisation therapy in heart failure[J].Eur J Heart Fail，2004，6（4）：501-508.
[11] 陈文智，赵中.无创正压通气抢救急性左心衰竭兼并Ⅰ型呼吸衰竭的运用研讨[J].世界医药卫生导报，2005， 11（20）：24-26.
[12] 龙海.Bipap呼吸机医治急性左心衰竭21例临床剖析[J].我国医学立异，2012，9（12）：25-26.
[13] 王颖翠，宋军，牟春霞.左西孟旦对急性心肌梗死伴左室功用不全患者的作用调查[J].我国社区医生·医学专业，2012，14（312）：30-31.
[14] Januzzi JL Jr，Camargo CA，Anwaruddin S.The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department （PRIDE） study[J].Am J Cardiol，2005，95（8）：948-954.
[15] 赵丽，吴学思，韩智红.B型钠利尿肽检测对心力衰竭患者的临床点评[J].中华心血管病杂志，2004，16（1）：51-52.
[16] de Ferranti SD，Rifai N.C-reactive protein and cardiovascular disease：a review of risk prediction and interventions[J].Clin Chim Acta，2002，317（12）：1-15.
（收稿日期：2015-06-01 本文修改：许俊琴）
