谢丽娟+++++蒋勇+++++黄伟强++++++黄世英++++++李翠玲
[摘要] 意图 前瞻性研讨继续声门下招引对呼吸机相关性肺炎（VAP）及再插管率的影响。 办法 挑选经口气管插管机械通气患者230例，将其随机分为医治组和对照组，医治组气管插管选用带声门下招引管气管导管，插管后选用继续声门下招引至拔管；对照组未选用继续声门下招引直至拔管。调查两组的5 d内脱机病例数及其VAP发作率、24 h内再插管率；5天以上脱机病例数及其VAP发作率、24 h内再插管率；机械通气时刻。 成果 医治组的5 d内脱机患者率显着高于对照组（P<0.01），医治组5 d内脱机患者的VAP发作率低于对照组（P<0.05），两组5 d内脱机患者的24 h内再插管率差异无统计学含义（P>0.05）；医治组的5 d以上脱机患者率低于对照组（P<0.01），两组5 d以上脱机患者的VAP发作率差异无统计学含义（P>0.05），医治组5 d以上脱机患者的24 h内再插管率显着高于对照组（P<0.05）。医治组的机械通气时刻短于对照组（P<0.01）。 定论 继续声门下招引能下降VAP发作危险，但可能因气道损害增高再插管率，尤其是对需机械通气较长时刻的患者。
[关键词] 继续声门下招引；呼吸机相关性肺炎；再插管率
[中图分类号] R563.1+9 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）12（b）-0157-03
重症医学科的患者常需树立人工气道进行机械通气，人工气道树立后需继续有用的护理。现在对声门下停留物的铲除研讨颇多，大都学者[1]主张长期机械通气患者继续声门下方招引能有用铲除声门下停留物，防备呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneu-monia，VAP），但本院在前瞻性研讨继续声门下招引对VAP影响中，发现继续声门下招引能防备VAP的发作，一起长时刻继续招引可能因气道损害增高患者的再插管率，现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
选用前瞻性研讨办法，选取本院2012年4月～2014年8月因各种原因入住本院重症医学科的患者230例，所选病例年纪均>18岁，将患者随机分为医治组和对照组。其间医治组116例，男性62例，女人54例，均匀年纪（64.0±7.8）岁；对照组114例，男性60例，女人54例，均匀年纪（62.5±6.2）岁。一起一切患者满意机械通气均在48小时以上、APACHEⅡ评分>15分[医治组为（18.9±3.9）分，对照组为（19.2±3.7）分]。两组的年纪、APACHEⅡ评分比较，差异无统计学含义（P>0.05），具有可比性。
1.2 办法
两组病例气管插管均由经验丰富的重症医学科医师操作，途径挑选经口气管插管，导管挑选男性7.5～8.0号、女人7.0～7.5号带声门上招引气管导管，气囊压力均选用最小闭合容积监测。医治组气管插管选用带声门下招引管气管导管，插管后继续声门下招引至拔管；对照组未选用继续声门下招引直至拔管。一切病例均按Craven[2]证明的给予床头举高30°～45°的体位、每日冷静-唤醒方案、每日点评能否拔管、防备消化性溃疡及深静脉血栓构成等防备VAP的“集束化”医治办法。
VAP临床确诊标契合文献[3]。榜首、胸部X线印象可见新发作的或进展性的滋润暗影；第二、一起满意下列条件至少2项：①体温>38℃或<36℃；②外周白细胞计数>10×109/L或<4×109/L；③气管支气管内呈现脓性分泌物，需在外肺水肿、ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病。一起在确诊之日起接连3 d给予取深部痰培育，培育出致病菌后惯例给予药敏实验。
调查两组病例5 d内脱机病例数及其VAP例数、24 h内再插管率；5天以上脱机病例数及其VAP例数、24 h内再插管率，均匀机械通气时刻。
1.3 统计学处理
数据选用SPSS 17.0软件进行统计剖析，计量材料以x±s表明，选用t查验，计数材料选用χ2查验，以P<0.05为差异有统计学含义。
2 成果
医治组的5 d内脱机患者率显着高于对照组（P<0.01），医治组5 d内脱机患者的VAP发作率低于对照组（P<0.05），两组5 d内脱机患者的24 h内再插管率差异无统计学含义（P>0.05）；医治组5 d以上脱机患者率低于对照组（P<0.01），两组5 d以上脱机患者的VAP发作率差异无统计学含义（P>0.05），医治组5 d以上脱机患者的24 h内再插管率显着高于对照组（P<0.05）。医治组的机械通气时刻短于对照组（P<0.01）（表1）。
3 评论
VAP的影响要素许多，在与操作相关的防备办法中，中华医学会重症医学分会在2013年VAP的防备、确诊和医治中主张人工气道应行声门下分泌物引流。早在很早以前，国外Vallés等[4]报导，在引起VAP的病原菌中，有87.5%是能够从声门下分泌物中培育分离出来的。国内也有报导[5]，有47.5%从前在声门下停留物培育分离出来的病原体与VAP病原体相同。病原体可通过人工气道气囊与气管壁的空隙进入下呼吸道[6]，因而理论上及时有用铲除声门下空隙的分泌物，削减误吸入气管导管气囊下方气道是下降VAP发作率的有用手法之一。本组材猜中亦显现，5 d内能脱机患者中，医治组的VAP发作率显着下降，但在5 d以上脱机患者中，医治组的VAP发作率并没有显着下降，这可能与因声门下分泌物引流不是VAP的独立要素有关，其他诸如与器械相关要素、患者机体情况要素及其他与操作相关性要素等。长时刻继续招引还可能因分泌物黏稠招引不全而增高VAP发作率。本研讨成果显现在总体上继续声门下招引能下降VAP发作率，缩短机械通气时刻，这与国内有些学者[7-9]的研讨成果共同。
本组材料也显现了在较长时刻机械通气患者中，继续声门下招引增高了患者再插管率，其可能与患者气道损害有关。发作气道损害的原因可能与两个要素有关。①继续招引压力对气道直接的损害：现在继续声门下招引尚无清晰压力规范，也有研讨[10]主张压力调理在60～80 mm Hg，但对有误吸发作患者，声门下分泌物黏稠程度不同，要确保引流充沛，对声门下招引压力需求亦不同，继续招引过程中可能因压力过高导致气道损害。一起继续声门下招引由气管导管一侧孔保持，它对气管压力自身有不均一性，可能形成近侧孔气道壁损害。相关文献亦有报导[11-12]，继续声门下招引导致气道损害、出血。②气道枯燥导致的气道损害：长时刻继续声门下招引可使气囊上方气道黏膜枯燥，导致黏膜损害、水肿，气道狭隘，增高患者的再插管率，因而，在继续声门下招引防备VAP中需讨论运用适宜的压力确保充沛引流和防止气道损害的发作。本研讨目标为经口气管插管患者，对气管切开患者因气道损害在气切断上方，是否能够防止再插管率增高危险，有待进一步研讨。endprint
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（收稿日期：2014-10-09 本文修改：许俊琴）endprint
