翟娜+张宇静+王明毅+关红+徐健
[摘要] 意图 比较药物洗脱支架（DES）和裸金属支架（BMS）在无维护左骨干（LMCA）病变中的效果。 办法 接连当选了294例无维护LMCA病变患者，其间165例承受DES医治，129例承受BMS医治。首要结尾是术后5年的首要心脏不良事情（MACE），包含心性逝世、心肌梗死（MI）和靶病变血运重建（TLR）。 成果 在PSM后的人群中，DES组5年的MACE（P=0.022）、心性逝世（P=0.045）、MI（P=0.049）的发作率均低于BMS组，两组TLR和支架内血栓发作率比较差异无核算学含义（P>0.05）。Kaplan-Meier法剖析显现，DES组和BMS组的无MACE生计率（80.6%和68.2%，P=0.023）、整体生计率（93.0%和85.3%，P=0.045）、无TLR生计率（84.5%和72.1%，P=0.014）及无MI生计率（89.9%和80.6%，P=0.029）比较差异均有核算学含义。 定论 在无维护LMCA病变患者中，置入DES组患者的MACE发作率低于BMS组；DES组心性逝世和MI的获益高于BMS组，而TLR的长时刻获益适当。
[关键词] 无维护左骨干病变；药物洗脱支架；裸金属支架；严峻心脏不良事情
[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）01（c）-0055-05
在裸金属支架（bare-metal stent，BMS）时期，因为技能原因以及再狭隘危险的存在，对无维护左骨干（left main coronary artery，LMCA）病变行为皮冠状动脉介入医治（percutaneous coronary intervention，PCI）一向存在争议。各大学会冠状动脉血运重建攻略均引荐冠状动脉旁路移植术作为LMCA病变的规范医治计划[1-3]。跟着DES越来越多的运用到现在简直占有90%的支架商场，使笔者不得不从头评价对LMCA病变行PCI的可行性，一些研讨成果现已显现置入DES医治LMCA病变具有杰出的临床成果[4-6]。这一成果正是得益于药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）的低再狭隘率和低再次血运重建率[7-10]。依据这些研讨成果，ACC/AHA攻略将PCI提升为LMCA病变的Ⅱa类引荐医治计划[2]。
DES置入后的长时刻安全性还有待进一步承认，一些临床研讨成果显现DES比BMS更易发作晚期支架血栓[11-14]。现在国内尚缺少底层医院关于BMS与DES比照的长时刻临床随访的研讨。本研讨旨在调查底层医院人群中BMS与DES在医治LMCA病变中的安全性和有用性。
1 目标与办法
1.1 研讨目标
本研讨接连当选了2001年1月～2009年6月于沈阳市第一人民医院行LMCA病变PCI医治的患者共294例，其间165例承受DES医治，129例承受BMS医治。一切当选患者的临床症状和心肌缺血的体现，并经造影证明为能够行PCI医治的LMCA病变。扫除心源性休克、有阿司匹林或氯吡格雷服用禁忌证或计划短期熟行外科手术的患者。一切患者均进行5年临床随访本研讨经由沈阳市第一人民医院道德委员会同意展开。
1.2 研讨办法
在PCI过程中，依据造影成果以及术者的判别决议是否给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂。惯例进行预扩张。支架的长度掩盖病变的全长并向近端和远端别离延伸1～2 mm。关于LMCA口部病变，支架能够延伸入主动脉1～2 mm。关于LMCA分叉病变，依据病变类型由术者决议支架方位。关于远端LMCA病变累及前降支和回旋口部且劳累部位的血管直径≤2.5 mm的则选用“T”支架。关于真性分叉病变累及两个首要的分支，可行“T”支架，改进“T”支架，对吻或CRUSH技能。支架开释后，惯例进行后扩张，包含远端LMCA分叉支架置入后的对吻球囊扩张术。关于多支病变患者，其医治战略则依据造影成果和临床体现由术者决议。住院期间DES组及BES组患者均给予抗心绞痛惯例医治，包含阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、低分子肝素等药物。术后，一切患者均口服阿司匹林100 mg/d，长时刻口服，氯吡格雷75 mg/d，至少1年。
1.3 抗血小板集合战略
患者入院当天即给予负荷剂量的阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg顿服后改为1次/d服用阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg保持剂量至术前。术后长时刻服用阿司匹林100 mg并引荐患者服用氯吡格雷75 mg至术后12～24个月。
1.4 结尾界说
首要结尾是术后5年的首要心脏不良事情（major adverse cardiac events，MACE）发作率，包含心性逝世，心肌梗死（myocardial infarction，MI）和靶病变血运重建（target-lesion revascularization，TLR）。除非有清晰的依据扫除，不然一切逝世均被认为是心性逝世。MI界说为CK-MB水平的升高到正常的5倍以上，随同典型胸痛持续时刻>30 min或在心电图上有新发缺血性改动。TLR的界说是在原靶病变支架内及其近端和远端5 mm内进行的任何再次干涉。支架内再狭隘界说为在支架病变部位>50%直径的狭隘。
1.5 核算学办法
选用SPSS 20.0核算软件进行数据剖析，计数材料选用χ2查验或Fisher切当概率法，计量材料以x±s表明，选用t查验或Wilcoxon秩和查验，本研讨并非随机对照研讨，为尽可能减小挑选偏倚，选用倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）进行1∶1匹配，选用Kaplan-Meier法核算事情的累积发作率，选用对数秩查验进行Kaplan-Meier生计曲线比较，以P<0.05为差异有核算学含义。
2 成果
2.1 两组一般基线材料的比较
一切294例患者中，除3例心源性休克外，其他均契合当选规范。PSM前，与BMS组比较，DES组年纪较大（P=0.038），高脂血症发作率较高（P=0.049），LMCA病变的血管直径较小（P<0.01）、病变较长（P<0.01）。PSM后，两组的一般基线材料比较，差异均无核算学含义（P>0.05）（表1）。
2.2 两组临床随访成果的比较
DES组5年的MACE（P=0.022）、MI（P=0.049）、心性逝世（P=0.045）发作率均低于BMS组，两组TLR和支架内血栓发作率比较差异无核算学含义（P>0.05）（表2）。
2.3 两组5年生计率的比较
DES组和BMS组的无MACE生计率（80.6%和68.2%，P=0.023）、总生计率（93.0%和85.3%，P=0.045）、无TLR生计率（84.5%和72.1%，P=0.014）及无MI生计率（89.9%和80.6%，P=0.029）比较差异均有核算学含义（图1）。
3 评论
跟着支架技能的展开，ACC/AHA攻略将PCI提升为LMCA的Ⅱa类引荐医治计划，临床上越来越多的术者开端测验对LMCA病变患者置入DES。因为DES比较于BMS的低再狭隘率，DES逐步替代了BMS在医治LMCA病变中的位置。许多大中心牵头的大样本量研讨成果显现，在LMCA病变患者的医治中，DES的效果优于BMS[15-17]。本研讨最重要的发现：①DES和BMS置入后的TLR长时刻获益适当；②在对可能存在的稠浊要素进行核算校园正后，DES组心性逝世和MI的获益仍高于BMS组。
虽然国内越来越多的大型研讨证明，置入DES医治LMCA病变可行及有用，可是现在尚缺少在底层医院无外科支撑等有限的条件下对LMCA病变行DES置入是否安全有用的长时刻随访的临床研讨[18-19]。本研讨是现在国内在底层医院中展开的关于DES医治LMCA病变样本量最大，随访时刻最长的临床研讨。本研讨发现，在无维护LMCA病变中行PCI医治，DES置入后的5年心性逝世和MI发作率较BMS组低，与国际上其他大型研讨[15-17]相一致，如一项纳入了13 353名冠心病患者的研讨显现在PSM后的人群中DES组患者的3年逝世率远低于BMS组[8]。两种支架的心性逝世及MI预后可能取决于再狭隘及支架内血栓，而再狭隘更易导致心性逝世和MI，因而本研讨成果的可能原因是BMS再狭隘引起逝世和MI的可能性大于DES发作支架内血栓所引起逝世的可能性。
一些研讨还发现DES的置入因为晚期支架内血栓的发作可能随同逝世率的升高[12-13，20]，可能导致DES组晚期逝世率的升高。本研讨成果发现，5年随访的支架内血栓发作率在两组间未见显着差异。本研讨成果与其他研讨成果的差异可能是术者考虑到一些血栓负荷过重的患者因为忧虑呈现晚期支架内血栓的构成而约束了这部分患者运用DES。
本研为防止呈现挑选偏倚，运用PSM进行校对，使两组患者的基线状况处于同一水平。患者在研讨期间承受支架置入后的详细效果还可能取决于术者不断前进的水平、支架技能的展开以及辅佐医治办法的前进，如新式的抗血小板药物等，这种偏倚无法经过核算学办法消除。
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（收稿日期：2014-10-31 本文修改：李亚聪）
