美国内科医师学会颁布的住院患者静脉血栓栓塞预防指南解读与点评....
李兴红
【摘要】目前，内外各科的住院患者遭受深静脉血栓栓塞折磨的风险正在逐步增高，该病已成为诱发住院患者死亡的一个重要的原因，并且给患者及家属带来了非常沉重的负担。经众多研究发现，常见的基础疾病以及许多治疗措施与该病症的发生有着密切的关联。及时采取安全合理的预防性措施，能够有效减少血栓栓塞的发生和发展。
【关键词】内科住院患者；静脉血栓栓塞；防治方法
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）2-0012-01
1 绪言
深静脉血栓栓塞病是包含肺血栓栓塞症以及深静脉血栓形成等的血栓栓塞类的疾病，该病是在基因、行为以及环境等许多危险因子共同作用下导致的全身类疾病。当前已经造成了许多住院患者的患病甚至死亡。肺血栓栓塞症是指由于各种栓子阻塞在肺动脉系统而导致发病的疾病或者临床综合症状的总称。深静脉血栓形成则是指人体内血液在深静脉内异常地出现凝结，属下肢静脉回流时发生障碍类疾病。
目前国外一些部门调查研究发现，住院患者中内科患者患上深静脉血栓栓塞的概率大约为12%，重症患者得病的概率为28%～33%；慢性心力衰竭类患者得病率为26%；急性类心肌梗死患病者的患病率为22%；而急性脑卒患者得该病的几率却有30%～50%之高。另外，我国疾病预防协会进行的流行病学调查资料也表明，心血管病和脑卒中偏瘫类患者罹患深静脉血栓栓塞的概率分别为4%和21.7%。同时前瞻性的病理资料发现，内科住院中老年患者得该病的几率为9.7%，而呼吸衰竭类患者的得病率达到了16.4%。因此，对于内科住院患者尤其是老年患者，我们要格外注意，切实提高护理预防水平，并积极研究各种治疗方法。
2 深静脉血栓栓塞类疾病预防性治疗的适用人群
鉴于深静脉血栓栓塞病的严重性和危害性，需要对所有的医院内科患者的状况进行血栓栓塞方面的风险评价，进而考虑进行预防性治疗手段的必要性。根据现有的资料，建议针对以下的内科类住院患者实施预防治疗。对于卧床3天及以上的年龄在40岁以上因为急性内科类疾病而住院的患者，如果同时出现了下面的病症或者危险因子之一，需要及时进行预防性医治。并发症状为急性脑梗死、呼吸衰竭、心力衰竭、急性冠状动脉类综合征、恶性肿瘤、慢性肾脏疾病、炎症性肠病、体重指数大于30的肥胖及75岁的高龄等。
3 深静脉血栓栓塞类疾病防治方法
如果住院内科患者患有以上的心力衰竭、急性冠状动脉类综合征、恶性肿瘤、慢性肾脏疾病等病症之一，应根据医院实际情况合理选择机械防治方法或者药物防治方法。
3.1机械防治方法
1）若住院的内科患者符合以下的症状，则可以采用机械防治方法。
①无机械防治禁忌的该病高危患者，在采取机械防治方法的同时尽量与药物防治相结合。
②对于抗凝药物治疗时存在禁忌症的该病高危患者。
③缺血性的脑卒中或者出血性的脑卒中，抗凝治疗中利小于弊的患者。
2）受伤肢体不宜使用机械防治方法的患者可以在对侧方向实施预防。
3）深静脉血栓栓塞类疾病中机械防治方法的一些禁忌症：血栓静脉炎、坏疽、皮炎、严重的下肢动脉硬化缺血、严重畸形以及近期手术等等。
3.2药物防治方法
如果内科住院病人虽然有危险因子却没有禁忌症，可以依据实际情况选择合适的药物防治方法。
1）维生素K拮抗剂。在进展期的乳腺癌患者接受化疗时可以用口服下华法林钠，其中国际的标准比值宜为1.3～1.9。
2）低分子肝素。内科该病的高危病人宜在皮下注射适量的低分子肝素。其有效剂量为每天一次40mg伊诺肝素和每天一次5000U达肝素。医师推荐的治疗时间宜为6～14天。但是该药物同样存在一些禁忌症：对低分子肝素过敏者不能使用。低分子肝素在使用时还要注意以下几个问题：①要定期检测血液中血小板的计数；②并不推荐进行常规的检测血液中的凝血因子Xa，但对于一些肥胖或者肾功能不健全的特殊患者可以进行含量监测。
3）小剂量的未分级肝素。对于血栓栓塞高危患者，也可以采用小剂量的未分级肝素。推荐的用法为：每12个小时在皮下注射5000U的药物，治疗时间为6～14天。肝素使用的一些禁忌症：凝血功能性障碍、先兆流产、出血类疾病、恶性高血压、术后与外伤渗血以及对肝素使用过敏者等。另外小剂量的未分级肝素在使用时要注意下面几个问题：①要密切观测严重出血的危险和出血并发症。②进展期肿瘤、肾功能不全或者75岁以上的老年人等易感人群要时刻检测APTT，以便调整使用剂量。③时刻对血小板计数进行检测，要防范肝素所导致的血小板的减少症。
4）磺达肝癸钠。国外资料显示，内科该病的高危病人可以通过皮下注射该药进行药物防治。推荐的使用方法为每天一次注射2.5mg，治疗期为6～14天。该法目前国内尚缺少相关资料。
4 特殊情况下的防治方法
4.1急性脑卒中
1）缺血性的脑卒中病人如果没有禁忌症，可以采用低分子肝素或者小剂量的未分级肝素等方法。但是，使用药物之前需要认真评估出血和血栓的危险系数，并尽量结合机械防治方法进行预防。2）出血性的脑卒中病人如果没有禁忌症，应该应用机械防治方法进行预防。
4.2恶性肿瘤
1）深静脉血栓栓塞导致的恶性肿瘤病人因内科紧急病症而住院时，建议采用常规方法进行血栓的预防性诊治。若没有禁忌症，可以采用低分子肝素或者小剂量的未分级肝素等方法，并尽量结合机械防治方法进行预防。2）若恶性肿瘤病人已经进行了化疗等治疗方法，不应该使用常规血栓的预防性诊治。
4.3肾功能不全。
1）出于病人安全方面的考虑，推荐肾功能不健全者采用小剂量的未分级肝素进行治疗。2）当肾功能不健全者采用低分子肝素作为治疗药物时，在有条件的情况下建议每1～2天进行凝血因子Xa水平的检测，并根据检测结果调整药物用量。
结语
目前内外各科的住院患者病人正在遭受深静脉血栓栓塞等疾病的折磨，静脉血栓栓塞这种严重的病症已经引起了众多患者的病疼与死亡。本文根据国内外资料，找出了预防性治疗的适用人群，并提出了预防性治疗的方法。以期一些防治方法能得到应用，尽可能减轻病人的痛苦，并帮助患者早日恢复健康。
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