沈迎+陶蓉+沈卫峰
[编者按]近年来，随着我国二胎政策的实施，高龄或存在合并症的产妇明显增多。心血管疾病是妊娠期最常见的并发症，尤其是当孕妇存在心功能不全症状和体征时，医生必须作紧急的处理，明确诊断并采取适当的治疗。此时，通常需要多学科（multidiscipline）的协作，以保证孕妇和胎儿的安全。本刊编辑部特邀上海瑞金医院心内科的专家就近年来妊娠期心力衰竭的诊断和处理进展作一综述。
中图分类号：R5416文献标识码：A文章编号：1009_816X（2017）06_0420_04
doi：103969/jissn1009_816x20170602妊娠期，为了满足孕妇高代谢和胎儿的需要，心血管生理学发生了一系列适应性变化，表现为：心脏作功增加12%左右；皮肤和肾脏血流增加；醛固酮增多引起血容量增大；每搏量增加和心率增快，使心排量较怀孕前增高30%～50%；体循环血管扩张，外周阻力减低；妊娠早期动静脉血氧差降低；左、右心室舒张末期容量和心肌质量增大[1]。传统上，心力衰竭是指在足够的心脏前负荷（充盈压）下，心排量仍不能维持机体代谢需求的一种病理生理状态。为此，大多数孕妇发生心功能不全的症状和体征可能与妊娠期心血管生理学变化有关。显然，已有先天性、瓣膜性或缺血性心脏病的孕妇，其妊娠期心力衰竭的发生率显著增高[2]。妊娠期心力衰竭的正确诊断和及时处理，对保证孕妇和胎儿的安全也尤为重要。
1妊娠期心力衰竭的病因
临床上，妊娠期心力衰竭的主要原因包括：血管阻力增高、心肌疾病、羊水栓塞和其他心血管疾病。
11血管阻力增高：（1）先兆子痫：常与高动力（hyperdynamic）循环和增加左心室收缩性相关。此时，外周血管阻力增加，使左心房充盈压增高，加上静脉输液等，导致肺水肿发生。与脑出血一起，被认为是高血压产妇的主要死亡原因[3]。（2）高血压：妊娠前慢性高血压（3%左右）增加先兆子痫、胎盘过早剥脱、胎儿生长受限和早产的风险。高血压性心脏病可引起左心室舒张功能不全，加上妊娠期前负荷增高，使患者更易发生肺水肿（尤其当怀孕32～34周血浆容量达最大时）[4]。（3）肺高压和右心衰竭：表现为劳累性气急、乏力，反复晕厥。右心衰竭的体征包括颈静脉压增高、第二心音（P2）亢进、肝脏肿大、外周水肿，但肺野清晰。肺高压孕妇分娩后急性右心衰竭和猝死的风险明显增高[5，6]。
12心肌疾病：（1）围产期心肌病：为特发性心肌病。此时，左心室可不扩大，但射血分数常<45%。患者常有典型的心力衰竭症状和体征（通常表现为急性心力衰竭）。围产期心肌病是一个排除性诊断。如产后恢复至妊娠前状态的时间延迟，则应怀疑围产期心肌病[7]。（2）肥厚型梗阻性心肌病：常在妊娠最初3个月内被诊断，表现为舒张功能障碍、严重左心室流出道梗阻和心律失常。患者表现为典型的心力衰竭症状伴肺郁血或体力活动时晕厥，心律失常较常见。妊娠前有临床症状和流出道压力阶差增大者，风险增大。但是，如怀孕前无症状，则患者通常对妊娠有很好的耐受性[8，9]。（3）扩张型心肌病：是指原因不明左心室扩大和收缩功能障碍伴心力衰竭症状。病毒性心肌炎或自身免疫性疾病可导致扩张型心肌病。妊娠最初3或6个月扩张型心肌病常表现出来，某些典型患者妊娠时病情恶化。其预后与孕前症状的严重性有关。（4）致心律失常型右心室心肌病：使妊娠女性的心源性猝死风险增大[10]。
13羊水栓塞：为分娩时急性并发症，表现为心血管崩溃（collapse）、肺水肿、抽痉、出血。大量的羊水以及胎儿鳞屑进入母亲血循环，促发肺栓塞、肺高压和心律失常[11]。偶然，也可發生左心衰竭[12]。
14其他心血管疾病：（1）缺血性心脏病：很少为妊娠期并发症，这些患者通常表现为心肌缺血症状而非心力衰竭。如妊娠期发生急性心肌梗死，则对孕妇产生危害[13，14]。（2）瓣膜性心脏病：实际上，妊娠本身引起的高动力循环和血容量增高可促发肺水肿。妊娠34周时，血容量达最高峰；当分娩婴儿和胎盘排出后即刻，血容量急剧增加。妊娠时心率增快（分娩时因疼痛而加重）使左心室充盈时间缩短，增加二尖瓣狭窄孕妇发生心力衰竭的风险。一般讲，孕妇对二尖瓣/主动脉瓣返流的耐受性较好。目前对联合瓣膜病的资料尚少。此外，心律失常和各种合并症（例如贫血、高血压、甲状腺疾病）均增加心脏瓣膜病孕妇发生肺水肿的风险[15～17]。（3）先天性心脏病：目前，未接受介入或手术治疗校正的先心病孕妇已罕见。马凡综合征伴主动脉根部扩大或Eisenmenger综合征患者因主动脉夹层撕裂和心力衰竭而死亡的风险最大。经手术治疗的先心病女性，如孕前运动耐受良好，则妊娠期常无并发症[18]。
2诊断要点
21左心衰竭：正常孕妇可能因黄体酮的作用使呼吸增快[19]。心力衰竭时，孕妇可表现各种程度的气急（dyspnea）和疲乏、夜间阵发性呼吸困难（心脏性哮喘）、咳嗽、白色或粉红色泡沫痰（急性肺水肿）；紫绀、脉搏衰弱、高血压或低血压。心脏检查左心增大、休息时心动过速和心律失常、奔马律、心尖部收缩期或舒张期杂音，以及肺动脉瓣区第二音亢进。肺底部湿性罗音，有时有哮鸣音。肺水肿时可闻及广泛粗糙湿性罗音。实验室检查示，妊娠生理学改变可使胸部X线摄片肺纹理增多；子宫增大使横膈抬高（类似二尖瓣狭窄心影）；心电图可表现ST段改变及室上性心律失常。心力衰竭时，肺门影增宽及肺充血。急性肺水肿时，可见浓雾状阴影自肺门向周围肺野扩展，呈扇状，但肺尖、肺底和外周肺野清晰。怀疑心脏病时，妊娠期均需超声心动图检查，以评估心腔大小、收缩/舒张功能、瓣膜狭窄/返流等。最近发现，超声测定血管外肺水情况对评估肺充血和左心衰竭程度具有很好的价值[20，21]。应该指出，妊娠是一种高凝状态，血栓栓塞是急性并发症和死亡的常见原因，其临床诊断标准预测价值较低，因此，当血栓栓塞作为鉴别诊断的一部分时，需要进行特殊的实验室检查[22]。endprint
22右心衰竭：体静脉回流受阻、脏器淤血和缺氧。表现为食欲减低、右上腹胀痛；尿量减少；紫绀、颈静脉怒张；心脏增大、心前区搏动弥散、心动过速、三尖瓣区收缩期杂音；肝肿大、压痛，严重肝淤血及缺氧时，可发生黄疸。身体下垂部位（下肢/腰部）水肿，严重时呈全身浮肿，胸水、腹水。实验室检查示，静脉压增高，重度右心衰竭者有肝肾功能异常。
23全心衰竭：为左、右心力衰竭临床表现的综合。由于右心衰竭减轻肺郁血，因此全心衰竭患者的右心衰竭临床表现通常更加明显。
24舒张性心力衰竭：表现为左心室舒张功能减退但收缩功能仍保存（preserved），多见于高血压、主动脉瓣狭窄和肥厚型心肌病等时。患者常无明显心脏增大的X线表现，但肺郁血明显。超声多普勒检查示左心腔大小正常或减小，收缩功能正常或过强，室壁增厚，舒张充盈障碍等。当心率增快或发生心房颤动（使左心室充盈进一步减低）时，患者更易发生舒张性心力衰竭的临床表现，包括心悸、气急（劳累时加重）及端坐呼吸等。
3风险评估
对妊娠期女性的风险评估需结合纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级和世界卫生组织（WHO）孕妇风险分级，后者包括Ⅰ级：无或轻度合并症（肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、二尖瓣脱垂）、成功修复的简单病变（房或室间隔缺损、肺静脉异位引流）、孤立性房性或室性早搏；Ⅱ级：不能手术的房或室间隔缺损、法乐四联症修补后、马凡综合征；Ⅲ级：轻度左心功能障碍、肥厚型心肌病、生物瓣膜异常、马凡综合征但无主动脉扩大、二瓣叶主动脉瓣伴主动脉<45mm、主动脉缩窄手术后；Ⅳ级（妊娠反指征）：任何原因肺动脉高压、严重左心室功能不全（射血分数<30%、NYHA Ⅲ_Ⅳ）、以往围产期心肌病伴残余左心功能障碍、重度二尖瓣狭窄、症状性主动脉瓣狭窄、马凡综合征伴主动脉扩大>45mm、二瓣叶主动脉瓣伴主动脉>50mm、重度主动脉缩窄[23]。
4处理原则
41一般措施：尽量在妊娠前对心脏瓣膜病和先天性心血管疾病进行手术治疗。轻度心力衰竭患者，仅需适当限制其活动量；中、重度心力衰竭患者应卧床休息（半卧位为宜），减少静脉回流，减轻心脏负荷及肺郁血。鼓励患者做小腿轻度主动活动，防止下肢静脉血栓形成（肺栓塞）。适当限制钠盐摄入。纠正使心率增快的情形，例如贫血、隐匿或明显的呼吸道或尿路感染。必须对产后泌尿-生殖道败血症引起足够的重视和采取正确的治疗。产后第一年，5%孕妇可能发生围产期甲状腺疾病，不容忽视亚临床甲状腺机能减低[24，25]。
42药物治疗：妊娠期治疗应兼顾纠正心力衰竭和避免对胎儿的不良作用。
421利尿剂：现有的证据表明，利尿剂降低左心充盈压，增加肺间液吸收，且不限制胎儿生长。因此，当孕妇存在因左心功能不全引起前负荷增高的心力衰竭症状时，首选利尿剂是合理的[26]。但在急性严重先兆子痫引起血管阻力增高和一定程度左心室舒张功能异常时，利尿剂则进一步减低已经浓缩的血管内容量，且不减低外周血管阻力，故不宜应用。螺内酯具有轻度利尿、保钾作用，与其他利尿剂具协同作用，因此，联合治疗使心力衰竭患者的死亡风险降低。妊娠期，螺内酯的抗睾酮及可能的致畸作用，提示该药不宜用于孕妇。但低于1%的螺内酯经母乳分泌，故哺乳期母亲仍可应用。
422硝酸甘油：急性疾病时（例如，先兆子痫高血压并发左心收缩功能衰竭和肾功能不全），静脉滴注硝酸甘油、减轻前负荷，具一定的有益作用。
423血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：该类药物作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统，除了利钠、降低血管内容量和扩张血管外，其在调控某些器官（特别是子宫、肾脏）的特异性灌注中发挥重要的作用。妊娠期接受ACEI的孕妇，其新生儿肾功能衰竭的风险增高，为此，孕妇ACEI为反指征[23]。证据表明，哺乳期母亲应用ACEI则安全。
424β受体阻滞剂：接受β受体阻滞剂的妊娠高血压孕妇，子宫内胎儿生长受限，围生期（perinatal）死亡率增高[27]。但是，当孕妇的生命存在风险或其基础疾病影响围生期预后时，β受体阻滞剂的应用仍非绝对反指征。
425溴隐亭（Bromocriptine）：研究发现，一旦明确诊断围产期心肌病，应用溴隐亭抑制泌乳是一种合理的治疗。该药对围产期心肌病女性心功能的作用尚在研究中[28]。
426心律失常处理：50%心力衰竭患者死于心源性猝死。妊娠期最常见的心律失常为心房颤动[29]，可用地高辛，必要时用胺碘酮治疗。植入式装置连续心电图监测可更精确地诊断持续性室性心动过速，这些患者的治疗包括胺碘酮和植入式心脏自动除颤器。
427正性肌力药物：对难治性心力衰竭引起持续性低血压患者，在纠正妊娠引起前负荷增高和控制基础高血压疾病的同时，暂时性应用正性肌力支持是有益的。治疗的选择全凭医生对孕妇的临床判断。428抗凝剂：接受人工机械瓣换瓣手术的妊娠女性，应用维生素K拮抗剂（华法令）对孕妇的不良预后风险最低，而应用低分子肝素对胎儿不良预后的风险最低，华法令≤5mg/天与低分子肝素治疗的胎儿风险相似[30～32]。
43分娩方式：需在对多个因素的综合考虑（包括产妇的意愿、其他产科合并症和心脏病严重性）后，制定阴道分娩或剖宫产的决策。尽管许多心力衰竭产妇需要剖宫产，但常规使用该术并不合理。选择性或急诊剖宫产本身存在麻醉、出血和术后并发症的风险[26]。
44产后管理：产后即应避免容量超负荷，胎盘排出后引起子宫收缩，使血液进入体循环。严重瓣膜狭窄和心力衰竭女性，分娩时给予利尿剂治疗有益。一般主张应用小剂量催产素，避免应用含麦角胺制剂。必要时，妊娠期需应用抗生素预防感染（包括心内膜炎），但需注意对婴儿的影响。对围产期心肌病患者，需早期明确和及时纠正加重疾病的因素[33，34]。
心血管疾病是妊娠期并发症与死亡率的常见原因（其中25%为心肌病）。同样，心脏病女性需要怀孕时，妊娠期应密切监测，减低心力衰竭风险。当孕妇存在心力衰竭癥状和体征时，医生必须作紧急的处理。此时，通常需要多学科（multidiscipline）的协作，以保证孕妇和胎儿的安全，改善预后。endprint
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（收稿日期：2017_9_28）endprint
