...HC2012 急性心肌梗死合并多支病变的治疗策略
刘桂勇
【摘要】急性ST段抬高型心肌梗死是以急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）为主要治疗，由于大部分患者伴有多支血管病变，致使预后较差。因此，针对本病患者有三种PCI策略，即梗死相关动脉与≤1个非梗死相关动脉行PCI、梗死相关动脉行急诊PCI、梗死相关动脉行PCI后择期对非梗死相关动脉行PCI。据报道，梗死相关动脉行PCI后择期对非梗死相关动脉行PCI对患者的预后改善情况较其他两者策略优，因此，本文对多支血管病变ST段抬高型急性心肌梗死的PCI治疗策略予以分析。
【关键词】ST段抬高型心肌梗死；经皮冠脉动脉介入治疗；治疗策略
【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.20..02
目前，临床以急诊经皮冠状动脉介入术作为治疗ST段抬高型心肌梗死的首选策略，但经冠脉造影检查显示出≥50%患者伴有冠状动脉多支血管病变，极易引发再发心肌梗死、反复心肌缺血等不良事件，直接危害到患者生命安全[1]。相关研究提出，经急诊PCI开通罪犯血管，利于非梗死相关动脉行PCI的效果理想。为此，本文对多支血管病变ST段抬高型急性心肌梗死PCI治疗予以综述，如下。
1 多支血管病变ST段抬高型急性心肌梗死患者PCI策略的选择
据报道，多支血管病变ST段抬高型急性心肌梗死患者的PCI治疗策略包括同时对梗死相关动脉与≥1个非梗死相关动脉行PCI、仅对梗死相关动脉行急诊PCI、对梗死相关动脉行PCI后择期对非梗死相关动脉行PCI[2]。三者间的具体优缺点内容如下：
同时对梗死相关动脉与≥1个非梗死相关动脉行PCI与仅对梗死相关动脉行急诊PCI的比较：经大量临床实践研究指出，对梗死、非梗死相关动脉同时实施PCI的应用效果无显著优势。一般来说，在血流动力学稳定基础上，仅对梗死相关动脉行急诊PCI患者死亡率低于同时对梗死相关动脉与≥1个非梗死相关动脉行PCI。A Manari [3]等人随机将219例患者分为冠脉狭窄程度≥50%行同时对梗死相关动脉与≥1个非梗死相关动脉行PCI与仅对梗死相关动脉行急诊PCI，结果顯示，两组不良心血管事件发生率无差异，但前者费用较高，并且经过1年随访得出，仅对梗死相关动脉行急诊PCI患者需多次接受再次血运重建治疗，故两者治疗费用较为接近。
同时对梗死相关动脉与≥1个非梗死相关动脉行PCI与对梗死相关动脉行PCI后择期对非梗死相关动脉行PCI的比较：就ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，同时对梗死相关动脉与≥1个非梗死相关动脉行PCI与对梗死相关动脉行PCI后择期对非梗死相关动脉行PC均可以予以相应的处理，但存在不同的时机选择现象，前者为同时进行；后者为分阶段进行。据报道，前者较后者的患者在术后1年内的不良心血管事件、支架内血栓形成较高，特别是在术后1个月内，同时还会增加造影剂使用量，极易引发造影剂相关肾病[4]。可见，对梗死相关动脉行PCI后择期对非梗死相关动脉行PCI操作程序虽然繁琐，安全且可靠，利于提高患者预后。
仅对梗死相关动脉行急诊PCI、对梗死相关动脉行PCI后择期对非梗死相关动脉行PCI的比较：就多支血管病变ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，某研究对214例患者予以不同PCI方案治疗，经随访2.5年发现行仅对梗死相关动脉行急诊PCI患者约有50%会出现≥1项不良心血管事件，较同时对梗死相关动脉与≥1个非梗死相关动脉行、对梗死相关动脉行PCI后择期对非梗死相关动脉行PCI高，并且也会增加患者再入院率[5]。据报道，针对无血流动力学障碍者而言，同时对梗死相关动脉与≥1个非梗死相关动脉行PCI患者的在住院期间的死亡率高于仅对梗死相关动脉行急诊PCI，但是对梗死相关动脉行PCI后择期对非梗死相关动脉行PCI患者的1年死亡率明显低于仅对梗死相关动脉行急诊PCI，因此提出对于无血流动力学障碍的多支血管病变ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，优先考虑对梗死相关动脉行PCI后择期对非梗死相关动脉行PCI，其次为仅对梗死相关动脉行急诊PCI。由此可见，对梗死相关动脉行PCI后择期对非梗死相关动脉行PCI较同时对梗死相关动脉与≥1个非梗死相关动脉行PCI与仅对梗死相关动脉行急诊PCI的患者近期、远期死亡率最低，但同时对梗死相关动脉与≥1个非梗死相关动脉行PCI患者的近期、远期死亡率最高，充分表明多支血管病变ST段抬高型急性心肌梗死患者若出现非梗死相关动脉狭窄且行血运重建治疗的时候应进行择期处理。
2 伴有心源性体克、心脏骤停的多支血管病变ST段抬高型急性心肌梗死患者的PCI策略选择
多数ST段抬高型急性心肌梗死伴有心源性体克患者均会出现不良心血管事件，经过梗死、非梗死相关动脉处理有助于提高生态村质量，改善预后，但部分患者死亡率仍然较高，特别是合并心脏骤停的患者。据统计，随着血管病变支数增多，在院患者死亡率逐渐增高。相关研究认为，同时对梗死相关动脉与≥1个非梗死相关动脉行PCI会增加造影剂相关肾病等不良事件的发生。但其他研究学者指出，多支血管病变ST段抬高型急性心肌梗死伴有心源性体克、心脏骤停患者经同时对梗死相关动脉与≥1个非梗死相关动脉行PCI，利于改善预后，即术后6个月生存率最高。
3 讨 论
就多支血管病变ST段抬高型急性心肌梗死患者的最佳PCI策略胃炎，目前仍存在较大的争议，大部分临床研究指出文献认为对梗死相关动脉行PCI后择期对非梗死相关动脉行PCI对患者预后改善效果优于同时对梗死相关动脉与≥1个非梗死相关动脉行PCI、仅对梗死相关动脉行急诊PCI，因此，以相关医学指南文献为基础，仍以对梗死相关动脉行PCI后择期对非梗死相关动脉行PCI作为多数患者的治疗策略。
参考文献
[1] 陈解忠，丁志坚，王 新，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者急诊PCI术中血栓抽吸治疗后半年6MWT的效果分析[J].实用临床医药杂志，2014，18（21）：17-19.
[2] 王广兴，孙华保，李泽林.血栓抽吸对急性ST段抬高型心肌梗死合并心力衰竭直接PCI治疗患者的临床疗效[J].岭南心血管病杂志，2015，21（2）：159-162.
[3] Manari A， Varani E，Guastaroba P，et al.Long-term outcome in patients with ST segment elevation myocardial infarction and multivessel disease treated with culprit-only，immediate， or staged multivessel percutaneous revascularization strategies： Insights from the REAL registry[J].Catheterization & Cardiovascular Interventions Official Journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions，2014，84（6）：912.
[4] 朱华刚，孟 帅，贾若飞，等.梗死相关血管PCI和择期完全PCI策略在急性ST段抬高型心肌梗死合并多支病变患者中的预后分析[J].疑难病杂志，2014，13（7）：661-664.
本文编辑：吴宏艳endprint
