...新医学 杂志 无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭的研究进展
顾宝清+高露+郭茜茜
【中图分类号】R563.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）01-0-01
机械通气是抢救呼吸衰竭等危重病患者的重要手段之一。临床上根据患者与呼吸机连接方式的不同，将机械通气分成有创和无创两大类。无创通气（NIV）是指经鼻面罩（简称鼻罩）或口鼻面罩（简称面罩）等无创方式连接患者与呼吸机而进行的机械通气，有创通气则指经气管插管或切开等人工气道连接患者与呼吸机所做的机械通气。本文就上述研究进展进行阐述。
一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）
NIV在COPD所致呼吸衰竭中的应用最多，经验也最为丰富。大量研究表明，COPD急性发作期合并轻、中度呼吸衰竭〔PaCO2>45mmHg（1mmHg=0.133kPa），PH7.25-7.35〕患者早期使用NIV加上药物治疗较单纯用药能够显著改善患者呼吸困难症状，降低呼吸频率和PaCO2，升高PH，降低气管插管率和呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率，缩短患者住ICU和总住院天数，降低患者死亡率[1-4]。最近，Keenan等[5]在MEDLINE等数据库中搜索了1966年-2002年有关NIV治疗COPD的研究论文704篇，对其中15篇以气管插管、住院时间和住院死亡率为疗效考核指标的前瞻性随机对照研究进行综合分析，发现NIV分别使气管插管和住院死亡的危险性下降28%（95% CI，15%-40%）和10%（95% CI，5%-15%），住院時间缩短4.57天（95% CI，2.30d-6.83d），且NIV对于动脉血PH值<7.3的较重患者疗效更为显著，作者还发现患者症状和血气等生理指标的改善多在NIV后1-2h，建议如果6-8h后患者病情不见好转或恶化，应及早寻求有创通气，以免延误抢救时机。Keenan等在随后的研究中证实，PH值〉7.3的轻度COPD呼吸衰竭患者使用NIV+药物治疗并不比单纯用药好，因此临床使用NIV时应选择好时机，既不能太晚，也不能太早。尽管万方数据存在争议，根据目前的循证医学和临床实践，下列情况应为NIV的禁忌证[2、6]；1、呼吸或心跳骤停；2、心血管系统不稳定（低血压，严重心律失常；3、易误吸者（严重上消化道出血，明显吞咽反射异常）；4、患者有鼻面部畸形或上气道梗阻；5、近期面部、上呼吸道或胃肠道手术。
二、支气管哮喘
NIV在COPD呼吸衰竭中使用成功使人们试图用这一方法治疗支气管哮喘严重发作呼吸衰竭患者。Fernandez等回顾性分析了33例适合于NIV的患者，结果22例行NIV，最后仅有3例患者病情恶化改为有创通气。Holley的前瞻性随机对照研究未能证实NIV具有有益的作用。
三、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）
急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）表现为顽固低氧血症，呼吸频数甚至呼吸窘迫，患者烦躁不安，NIV实施难度大。Rocker等[7]曾用NIV治疗，10例ALI/ARDS患者，结果使6例免于气管插管。Beltrame等报道NIV对于创伤性ALI/ARDS的有效率为73%。朱蕾等报道NIV对于手术创伤等非感染性ARDS有效率为89%（8/9），而肺炎和败血症等感染性ARDS的有效率仅为29%（2/7）。非感染因素的ALI/ARDS，多需持续较长时间机械通气，应及早建立人工气道。与上述情况不同的是，一些免疫缺陷患者如艾滋病或器官移植患者发生严重卡氏肺孢子虫或巨细胞病毒等感染，以及冠状病毒感染（如严重急性呼吸综合征）等所致的ARDS， 肺部病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道内分泌物不多，因而NIV较有创通气具有明显的优势。
四、为拒绝插管有创通气的患者提供通气支持
据统计， 由于人工气道的高风险性及其给患者生理和心理上带来的痛苦，约10%的呼吸衰竭患者本人或家属对其表示放弃或拒绝（DNI），从而使患者失去进一步救治的机会，这一问题在高龄、慢性疾病中末期或合并其他器官严重疾患时更为突出。用NPPV代替有创通气为患者提供呼吸支持不失为有效的手段。Meduri等曾给11例（平均年龄62岁）DNI的晚期COPD或恶性肿瘤等伴有严重呼吸衰竭患者进行NIV，结果63.3%的患者康复后转出ICU，这7例患者的基础存活的PaCO2和PH均值分别为100mmHg和7.23。结果患者的住院死亡率与基础疾病有很大的关系，COPD为37.5%，ACPE为39%，非COPD的高碳酸血症呼吸衰竭为68%，拔管后呼吸衰竭为77%，非ACPE的低氧性呼吸衰竭为86%，晚期癌症为85%。作者认为在实施NIV 救治DNI的呼吸衰竭应依据患者原发病的可逆程度，并应结合患者和家属的意愿， 避免医疗资源的浪费和给临终患者增加不必要的痛苦。
参考文献
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[3]朱蕾，钮善福，张淑平，等.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的回顾性分析[J].中华结核和呼吸杂志，2003，26：407-410.
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[5]Keenan S P.Sinuff T，Cook D J，et al.Hill N S.Which patients with acute exacerebation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilatione？A systematic review of the literatur[J].Ann internmed，2003，138：861-870.
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