胫骨平台骨折的手术治疗
姚瑶
【摘要】报道1例开放性胫骨平台骨折、皮肤缺损合并胰岛素瘤患者的围手术期护理。通过全面的护理评估，病情观察，医疗护理联合制定诊疗护理方案，期间加强患者及家属的心理护理，确保了患者积极配合治疗，使患者骨折、感染及皮肤缺损得到及时的治愈。入院30天，患者康复出院。
【关键词】骨折；皮肤缺损；胰岛素瘤；围手术期护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.24..02
胰岛素瘤为最常见的功能性胰腺内分泌肿瘤，来源胰岛β细胞，是器质性低血糖中最常见原因，普通人群年发病率为1～4/100万，占所有胰腺肿瘤的1%～2%。其典型症状为低血糖，血清胰岛素升高[1]。我院收治了开放性胫骨平台骨折、皮肤缺损合并胰岛素瘤的患者1例，通过治疗护理，患者外固定支架固定好，钉道无渗出，植皮处干燥，无感染症象，于2015年12月23号出院，护理报道如下。
1 临床资料
男，64岁，因右胫骨平台骨折，感染，软组织缺损一月余入院，于2015年11月23号入院，诊断为右胫骨平台骨折，下肢感染、软组织缺损。患者既往有胰岛素瘤病史，时有低血糖发作。患者于2015年11月24号行右小腿清创加万古霉素珠链植入术，2015年11月28日行右胫骨平台开放性骨折加抗生素珠链植入术加VSD（负压封闭引流术），2015年12月3号行右小腿清创加VSD引流术，2015年12月8号行右小腿清创加植皮加外固定支架术。期间患者血糖波动在2.5～12.4 mmol/L，初期多次拒绝测血糖，反复出现低血糖，最低2.5 mmol/L，表现为烦躁，冷汗，昏迷等症状，进食补充糖水后好转。同时患者反复多次手术清创，表达了对患肢治愈的担忧。经治疗患者于2015年12月13号感染逐步控制，血糖控制可，12月23号予出院修养。
2 术前护理
2.1 心理护理
该患者患胰岛素瘤多年，期间反复多次发作低血糖，不以为然。患者在住院期间遵医行为差，多次拒测血糖，反复发作低血糖，加之合并胫骨平台骨折感染，反复多次清创，对下肢康复失去信心，所以提供心理护理非常重要。①床位护士通过鼓励安慰患者，强调治疗胰岛素瘤，控制血糖，预防低血糖的重要性。特别是低血糖频繁发作或低血糖持续时间长可导致脑神经损害，护士要表达对其关心之情，减轻其焦虑。②鼓励患者及家属倾诉不良情绪，对比患病前后记忆力等方面的变化，阐明反复低血糖发作对机体的危害及治疗的重要性。③告知患者及家属通过手术清创控制感染，有利于后期治疗胫骨平台骨折，恢复下肢功能，并列举科室感染患者反复清创并治愈的相关案例，增加患者及家属的信心。上述的心理护理，取得了患者及家属的理解与配合，患者配合监测血糖，了解了相关疾病的知识，配合完成多次手术及治疗，增强了治愈疾病的信心。
2.2 饮食指导
患者缺乏糖尿病飲食的相关知识，住院期间护士询问了患者饮食结构，指导患者适当提高蛋白质和脂肪量，减少糖食，因糖虽然可以快速引起血糖升高，但消耗较快，多吃一些鸡蛋、瘦肉、鱼、虾蟹等，应进食较干的食物，少吃汤水[2]。通过饮食的控制，患者掌握了相关的饮食护理，为控制血糖的波动提供了一个良好的基础。
2.3 血糖的监测及加餐护理
该患者住院期间采取每隔4 h监测一次微量血糖的方法监测血糖，护士发现患者2：00～4：00血糖低至2.4～3.6 mmol/L。因此协助患者每晚睡前22：00加餐1次，03：00加餐1次，凌晨时段加强巡视。
2.4 低血糖发作时的护理
指导患者床边备好食物，如糖果，饼干等含糖食物，在患者出现头晕，心悸，脉搏细速，皮肤潮湿多汗，饥饿感等低血糖症状时，立即监测患者手指血糖，若手指血糖低则立即指导患者进食，15 min后继续监测，若不能缓解，则遵医嘱予静脉注射50 %的葡萄糖20 mL监测血糖直至血糖达正常范围，同时需要观察患者低血糖发作后有无神经损害，如反应迟钝，记忆减退等。
2.5 伤口感染的护理
患者入院时感染控制不佳，病情较重，因此护士加强了患肢的感染护理：①床位护士在患者住院期间保证病房环境清洁卫生，每日早晚进行通风消毒，指导卫生人员使用含氯消毒制剂擦拭患者病床与地板等。②严格遵医嘱使用抗生素，观察使用后的疗效，防治多重耐药菌的感染。③加强患者自身抵抗力，通过咨询医院营养科给患者提供充足的营养。④观察患者伤口有无渗血渗液红肿热痛等，敷料渗液多时，通知医生进行换药。⑤妥善固定VSD引流管，维持适当的负压，保证3 M生物膜干瘪密封，防止管道脱出打折，观察引流液的量及性质。通过治疗患者于2015年12月8号行右小腿清创加植皮加外固定支架术，12月13号感染逐步控制。
2.6 手术日护理
根据ASA禁食指南的修订手术患者术前2 h禁饮，术前6 h禁食。该患者予术前晚24：00协助进食米粉一袋后不再进食，06：00协助饮水400 mL，7：00给予患者静脉滴注5%GNS500 mL。护士护送患者进手术室，并做好交接工作，告知手术室护士该患者为胰岛素瘤患者易发生低血糖，术前需使用葡萄糖溶液维持。患者术前30 min测量血糖为6.0 mmol/L。
3 术后护理
3.1 术后血糖的监测
术后严密监测生命体征变化，尤其是血糖的改变。因感染后拮抗胰岛素的激素（去甲肾上腺素，肾上腺素，胰高血糖素）分泌增多，很易导致高血糖，但当感染控制后，需要胰岛素量减少，易发生低血糖[4]。因此患者感染控制的基础上更易发生低血糖，所以护士在患者术后监测患者血糖，合理安排饮食，减少低血糖的发生，避免患者大脑发生退行性病变。
3.2 外固定支架的护理
①保持外固定支架位置正确：护士每天检查外固定支架螺丝有无松动，钢针是否弯曲滑出，防止因外固定支架松动造成的骨折端移位[5]。②针道护理：针道感染是外固定支架术后最常见的并发症之一[6]。护士用75%的酒精滴外固定针孔2次/d消毒，观察伤口渗血渗液情况。渗出物多时，及时更换敷料，防止渗出物流入针道，发生感染。
3.3 植皮术后护理
术后将患者安置在清洁、安静、舒适、空气新鲜的病房内，通风2次/d，室内温度保持在25℃左右。观察患肢血运时应将双手消毒捂暖后方可触摸。患者取平卧位，患肢制动，抬高于心脏水平10 cm，以利于静脉回流。禁止患侧卧位，以防肢体受压，影响静脉回流。
3.4 功能锻炼指导
患者因骨折需长期卧床，因此指导患者手术后0～2天在床上行翻身活动，下肢行踝泵运动，股四头肌静息运动。术后3天循序渐进的指导患者进行直腿抬高，屈膝屈髋运动。运动量以不引起低血糖反应为宜，可指导患者在功能锻炼后进食，减少低血糖的发生。
4 护理体会
胰岛素瘤患者胰岛素缺乏正常的生理反馈机制，当出现低血糖时，胰岛素的分泌仍然不会受到抑制，瘤细胞仍然会持续的分泌胰岛素，继而出现严重的低血糖[6]。本例患者为开放性胫骨平台骨折患者，皮肤缺损严重，入院前多次发生低血糖，遵医行为差，术前通过收集资料，全面的评估，细致的病情观察及结合患者的家庭心理状态，制定出适合患者的护理计划及措施，以满足患者的需求，达到为患者提供个性化，优质的护理的目的。
参考文献
[1] 汪 洁，蔡 端，张延龄.胰腺内分泌肿瘤的诊断和外科治疗[J].外科理论与实践，2008，13（1）：61-64.
[2] 马英梅，袁淑兰.胰岛素瘤 12例的围手术期护理[J].中国误诊学杂志，2007.
[3] 李彦校.警惕感染控制后的低血糖[J].国外医学护理学分册2004，23（6）：600.
[4] 王贻芳.开放性胫腓骨骨折外固定支架术后的护理体会[J].实用临床医药杂志，2012，16（2）：58-60.
[5] 李康华，刘文和，李杰峰，等.外固定支架治疗严重开放性骨折针道感染的相关因素研究[J].中国现代医学杂志，2005，15（7）：1088.
[6] 茅江泳，林擎天.胰岛素瘤的诊断和治疗[J].肝胆胰外科杂志，2006，18（3）：170-171.
本文编辑：吴宏艳
