《卵巢早衰的中西医结合治疗及辨证分型》主题报告 本次学习班虽然...
马真艳+颜萍+李瑞彩
【摘要】本文主要介绍通过中西医结合方法治疗POI患者的经验体会，特色优势并加以分析总结。中医运用补肾养血为治疗根本，具体方法为中药口服、针灸+电针疗法、中药离子导入。西医采用DHEA、生长因子（GH）、雌孕激素序贯疗法。以期增加卵巢储备、恢复排卵；预防骨健康及心脑血管疾病的风险。
【关键词】卵巢早衰（POI）；补肾养血法；中药离子导入；针灸
【中图分类号】R711.75 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.29.0.03
【Abstract】This paper mainly introduces the experience and special superiority of treatment patients with POI through the method of combining traditional Chinese and western medicine， and with futher analysis and summarize . Traditional Chinese medicine uses invigorating the kidney and nourishing blood for treatment ， the detail method is extract oral、acupuncture plus electro-acupuncture therapy 、and Chinese medicine iontophoresis . Western medicine uses DHEA、growth factor、and female progestogen sequential therapy . The purpose of all the treatments are increasing the ovarian reserve， restoring ovulation ， as well as preventing the risk of bone health and cardiovascular disease .
【Key words】Premature ovarian insufficiency（POI）；Invigorating the kidney and nourishing blood for treatment； Chinese medicine iontophoresis； Acupuncture
1 POI概述
①研究与临床实践中应使用术语“premature ovarian insufficiency”（分级：GPP）[1]。POI定义：女性在40岁前卵巢活动丧失的临床综合征，以月经紊乱（如闭经、稀发月经）伴有高促性腺激素和低雌激素为特征。FSH>40 Iu/L，潮熱、多汗、情绪改变及生殖道萎缩。②发病率1%，可受人群种族影响，中国女性的发病率为2.8%[2]。③发病原因：遗传因素：（POI是常染色体或X连锁显性限制性遗传疾病，如Turner综合征，X染色体微缺失）；免疫性因素；酶缺陷；外源性因素（妇科手术、生活方式如吸烟，恶性肿瘤或慢性疾病治疗手段，环境，饮食）；特发性POI。
2 POI的诊断
依据月经紊乱及生化检测结果缺乏精准性，但指南小组（GPG）建议以下的诊断标准（分级GPP）：①稀发月经或闭经至少4个月；②间隔>4周连续2次FSH>25 IU/L[3]。
3 POI的诊疗现状
目前尚无确立的POI预防措施。生育力保存是一个有前景的选择，但研究尚缺乏，应考虑早绝经的潜在风险，尽量减少外源性伤害。许多临床医生尝试采用各种促排卵方法诱发POI排卵，如HMG/HCG、GnRH-a/HMG/HCG等，但文献证实这些都是无效的。POI患者并非一定不育，有5%～10%会自发性妊娠，但大多数需要怀孕的患者需要寻求生育治疗。基于以上原因，我希望针对POI患者的中西医结合治疗方案进行临床观察与总结，为进一步完善POI的治疗提供可行性方案。
4 POI的病因病机及辨证论治
中医以为以肾虚为主，气血失调是其主要原因。最早记载见于《内经》，称为“女子不月”，即《景岳全书》所说的“血枯”。虚者无血可下，多因肝肾亏损、阴血不足或脾肾虚弱无生化之源。治疗方面虚者宜补之，补肾养血法为治疗基础。中药有多系统、多环节的整体调节作用，中药本身虽不是激素，但是有明显的内分泌调节能力，特别是能提高卵巢对性腺激素的反应性，进而恢复和改善卵巢的排卵功能。
具体分型：
（1）肾阳虚型临床表现：闭经、月经稀发、经色淡、畏寒、肢冷、面浮。脉沉迟、舌淡、苔白润。治疗原则：温补脾肾（方药）：毓麟珠加减：党参15 g，茯苓10 g，白芍10 g，熟地15 g，菟丝子20 g，杜仲10 g，紫石英30 g，仙茅10 g，仙灵脾15 g。兼痰者选加半夏、苍术、山慈菇、制南星、象贝母等。
（2）肾阴虚型临床表现：闭经、月经稀发、色红、五心烦热，口干，腰膝酸软，便结溲黄。脉细微，舌红少苔。治疗原则：滋补肝肾（方药）：左归饮合二至丸加减：熟地15 g，山药15 g，山茱萸10 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，何首乌12 g，枸杞子15 g（3）肾阴阳两虚型临床表现：闭经、倦怠乏力，腰酸怕冷，口干便结。脉沉细或细数，舌淡或红，苔白薄，治疗原则：肾阴阳并补（方药）：二至丸合五子衍宗丸加减：女贞子12 g，旱莲草10 g，熟地12 g，枸杞子12 g，仙灵脾10 g，菟丝子15 g，覆盆子12 g，肉苁蓉10 g，续断10 g（4）肾虚肝郁型临床表现：闭经、稀发、腰腿酸软，脉弱细，舌苔白薄。〔治疗原则〕：补肾疏肝（方药）：四逆散合寿胎丸加减：柴胡10 g，白芍12 g，枳壳10 g，丹参20 g，当归12 g，王不留行10 g，续断12 g，桑寄生12 g，菟丝子15 g，熟地15 g，甘草5 g，肾阳虚选加仙灵脾、巴戟天、鹿角胶；肾阴虚加枸杞子、何首乌、女贞子。
（5）气血两虚型临床表现：经量少或闭经，面色萎黄，头昏心慌。脉细，舌淡苔白薄。〔治疗原则〕：益气养血、补血调精。（方药）：养精种玉汤合五子衍宗丸加减：熟地15 g，当归10 g，白芍10 g，山萸肉10 g，覆盆子12 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，杜仲10 g，黄芪20 g。
（6）阴虚火旺型：病机为肾中真阴虚衰，精血不足，血海空虚，无血可下，故闭经，不孕。西医临床生化多为高促性腺性POI。临床表现：闭经、不孕、潮热出汗、五心烦热、腰酸腿软、口干便秘，脉细数，舌红少苔。治疗原则：滋阴降火〔方药〕：知柏地黄丸合二至丸加减：知母10 g，黄柏10 g，生熟地各15 g，淮山药15 g，山茱萸12 g，丹皮10 g女贞子15 g，枸杞子15 g，龟板胶15 g，黄精20 g何首乌15 g，肉苁蓉12 g。（俞瑾等，1989）[4]专方治疗：归肾丸加减：熟地12 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，山药15 g，茯苓10 g，当归15 g，杜仲15 g，菟丝子20 g，白芍12 g，怀牛膝15 g，仙灵脾12 g，热加阿胶、牡丹皮、女贞子；寒加肉苁蓉、桂枝、艾叶；血瘀加川穹、桃仁、益母草。每日一剂，分2次口服，3个月一疗程。（杨鉴冰等，1995）[5]。
5 针灸、电针及艾灸疗法
根据经络学说，以肝脾肾经及冲任脉穴位为主，采用针灸的方法，可诱发卵巢内滤泡发育、成熟并排卵。常用穴位有关元、气海、血海、中极、子宫、三阴交、足三里、肾俞、脾俞、肝俞、太冲、合谷穴等。根据辩证：脾虚加中脘，宫寒加艾灸（子宫穴、气海、关元、中极）。每日1次，每次20～30分钟，取5～6个穴位，5分钟捻转1次，必要时加电针增强穴位刺激，每月5～10次，3个月一疗程。
6 中药离子导入
设备：ZM-C-IA型中频治疗仪。厂家：廊坊市天月医疗器械有限公司。主要生物学、治疗学作用：促进局部血液循环、锻炼神经肌肉调整神经系统功能、增加药物渗透治疗功能。
中药选取：根据辩证选取适合患者自身的中药装入药袋，用食醋浸泡后用该机器导入，每次30～60分钟，改善生殖系统，特别是卵巢的微循环，减少炎症复发，对受损的生殖器官有修复作用。
7 对POI的西医治疗
（1）DHEA（脱氢表雄酮）：部分研究认为，DHEA的应用可以改善卵巢储备、提高自然及ART妊娠率、减低流产率。主要用于以下患者：①卵巢反应不良；②卵巢早老化（premature ovarian aging，POA）和卵巢储备低下（diminished ovarian reserve，DOR）。③卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）。建议补充DHEA至少在IVF之前6周，国外通常的推荐用量为25 mg，tid（一日三次），1～2个月后复查睾酮水平，根据用药期间激素检测及患者的耐受情况进行调整[6]。
（2）生长激素（GH）：4 IU/支，全称：注射用重组人生长激素
GH通过促进细胞增殖和抑制细胞凋亡，调节Gn非依赖性早期始基卵子发育和Gn依赖性晚期卵泡生长，影响配子形成[7]。另外，Gn作用于子宫内膜的GHR，改[善子宫内膜局部血液循环，增强雌、孕激素受体敏感性，协调着床因子间相互关系，使内膜白血病抑制因子（LIF）、聚合素a和b3及基质金属蛋白酶9（MMP-9）表达改善，胚胎易于粘附于内膜，改善子宫内膜对胚胎的容受性[8]。用法：4 IU/次，皮下注射，每周期应用7天。（恶性肿瘤及肿瘤潜在风险者慎用）。
（3）复合维生素：提供人体必须的维生素，改善卵巢代谢功能。
（4）雌孕激素序贯疗法（HRT）：补加乐加克龄蒙，或加黄体酮胶丸；芬吗通等口服。补充缺乏的雌孕激素，防止生殖器官萎缩，促进骨健康，防止心脑血管疾病，维持泌尿生殖功能。POI与正常年龄绝经的妇女相比，HRT风险更小，收益更大。对于这些妇女，推荐HRT应用至少至正常自然绝经年龄，之后按照正常年龄绝经妇女进行管理。
8 病案分析
孙女士，女，25岁，山东省广饶县人，初诊：2013年5月6日，自述：结婚2年未避孕，未孕，闭经18个月，伴烦躁、潮热、出汗。曾服补佳乐于2013年4月2日阴道少量出血。月经13岁来潮，周期15～60天，经期3～7天，既往体健，否认家族遗传病史，于外院数月前查FSH：151.75 IU/L，LH：60.65 IU/L，E2：15 pg/L，外院診断：“卵巢早衰”。入本院后给与B超检查示：双侧卵巢体积小，左右侧分别为2.4*1.2，2.5*1.5内均未见卵泡回声，TSH：2.580 IU/L，FSH：143.30 IU/L，LH：35.65 IU/L，E2：29.50 pg/L，染色体结果：46 XY。症见：倦怠乏力、口干、阴道干涩、纳少、多梦、二便调、舌红少苔、脉细弱。西医诊断：POI。中医诊断：（1）脾肾两虚（2）气血不足。给与治疗方案：补佳乐1片/d，每月21天，克龄蒙1片/d，每月21天，连用三个周期。多维元素，1粒/d，长期服用。DHEN（自备），75 mg/d，每晚服用，连用最少6周。生长激素4 IU/天，皮下注射，每月连用7天，连用三个周期。中医治疗补肾养血法。中药：归肾丸加减：熟地12 g，山茱萸10 g，枸杞子15 g，山药15 g，茯苓10 g，当归15 g，杜仲15 g，菟丝子20 g，白芍12 g，怀牛膝15 g仙灵脾12 g，阿胶12 g（烊化），牡丹皮
10 g，女贞子15 g，炙甘草6 g，每月服21付，连用三个周期。针灸加电针：取穴关元、气海、子宫、肾俞、肝俞、脾俞，每月7天。中药离子导入每月7天，连用三个周期。
第一次复诊：2013年8月30日，已服三个周期中西药物，月经规律，睡眠可，乏力口干，烦热，阴道干涩症状消失。B超检查：双卵巢体积小，未见窦卵泡。FSH：139.32 mIU/mL，LH：64.55 mIU/mL，E2：24.70 pg/mL。给予中药：红参15 g，麦冬30 g，五味子10 g，桃红20 g红花15 g，赤芍30 g，柴河车10 g，鹿角胶10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，丹参30 g，山萸肉10 g，炙何首乌15 g，阿胶10 g，当归15 g，川牛多15 g，熟地15 g，每周期21付，水煎服，持续3个周期。西药治疗同前。中医治疗同前。期间2013年9月29日查FSH：113.30 mIU/L，LH：35.65 mIU/mL，E2：29.05 pg/mL。2013年10月29日查FSH：90.79 mIU/L，LH：30.53 mIU/mL，E2：27.67 pg/mL。
第二次复诊：2013年12月26日，未诉不适。B超检查：双侧卵巢体积小，未见窦卵泡。LH：30.21 mIU/mL，FSH：96.13 mIU/L，E2：26.35 pg/mL。该患者要求继续治疗，治疗方案同前。
第三次复诊：2014年1月24日，未诉不适。B超检查：见右侧卵巢一大小约0.6*0.5的窦卵泡，改为补佳乐1天1次，一次一片，每周期服用21天，服补佳乐第16天加用地屈孕酮1天2次，1次两片，5天停药。余治疗方案同前。2014年2月6日查FSH：16.99 mIU/L，LH：10.26 mIU/mL，E2：100.72 pg/mL。2月8日E2：155.87 pg/mL。2月11日右卵泡2.5*2.2 cm黃素化，内膜0.8cm，当月未孕。2014年3月份至2014年6月份，连续测卵泡右侧卵泡在0.5 cm到2.5 cm之间，连续3次LuFs，未孕。7月3日测RFC 2.0*1.8 cm，同房后24小时穿卵，术后给予地屈孕酮口服。7月17日，测尿HCG弱阳性。2014年9月14日，B超示：宫内早孕，胎体光团1.6 cm，见心管搏动。血HCG：94301.0 IU/L，P：22.90 ng/mL。E2：1315.71 pg/mL，停用地屈孕酮，于当地建档案。2015年3月27日，顺产1男孩，3.4公斤，体健。
9 总 结
POI中医以肾虚为主，气血失调是其根本。西医以各种原因造成的卵巢功能不全，表现为卵巢萎缩、窦卵泡数量锐减，甚至枯竭为临床表现。中西医结合治疗中医以中药融合针灸、中药离子导入达到补肾养血的目的，西医以DHEA、生长激素、雌孕激素替代等疗法，改善更年期症状，增加卵巢储备，最后共同达到保存及恢复患者生育力的作用，或起到改善生存质量，预防疾病的目的。中西医结合治疗POI，任重道远，还需医者不断努力探索。
参考文献
[1] 吴 洁.POI的诊断与治疗进展（第四届全国生殖医学临床实践和研究论坛）北京，2016，3：27-28.
[2] 俞 瑾，李超荆.中西医结合治疗高促性腺激素闭经，中医杂志，2009，30：29.
[3] 杨鉴冰，侯秀环.归肾丸加减治疗卵巢功能早衰的临床观察，陕西中医学院学报，2005，18：24.
[4] 乔 杰，等.关于DHEA作为辅助生殖促排卵预处理及辅助治疗方案的专家共识，中华医学会生殖医学分会节选.
[5] 陈 红，综述，宋学茹，等.生长激素对生殖功能调节的研究进展，生殖文献汇编.
本文编辑：刘帅帅
