...良过渡性关颅对颅脑损伤术中急性脑膨出的疗效分析
杨更新
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）04--02
临床中将手术中出现脑组织隆起，明显高出骨窗窗面，脑组织大体变化符合脑肿胀的大体病理改变特征，静脉淤滞、怒张，去大骨瓣减压后仍无法关颅缝合头皮的现象称为急性脑膨出，多由外伤引起。可表现为严重挫裂伤，弥漫性脑肿胀多发性血肿，迟发性血肿，后颅凹血肿，颞叶钩回疝影响CFS循环通路等情况。急性脑膨出是重型颅脑损伤手术中遇到的难以处理的问题，其预后差，致残率及死亡率高。其中远隔部位血肿是急性脑膨出形成的主要原因，应急诊行CT复查或直接行对冲部位探查。本文分析了我院2006年10月～2009年11月期间收治的13例临床资料并探讨其原因和救治经验。
1.一般资料
本组13例中，男性11例，女性2例；年龄24～63岁，平均46.4岁。致伤原因：道路交通伤7例，坠落伤2例，摔伤2例。受伤至入院时间为1～5小时，入院时患者均为昏迷状态，其中3例为浅昏迷，手术前意识障碍迅速加深。双侧瞳孔散大9例，单侧7例，1例浅昏迷患者尚存较弱光反射。格拉斯哥昏迷评分（GCS）6～8分4例，3～5分9例。
2.颅脑CT表现
所有患者均存在广泛脑挫裂伤，环池，侧裂池受压或消失，脑室受压变小或消失。单侧巨大硬膜外血肿2例，硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤5例，脑内血肿伴广泛性脑挫裂伤3例，广泛脑挫裂伤中线移位2例，伴颅骨线性骨折1例。
3.手术方法
作好双侧开颅可能的相应手术体位及皮瓣设计，快速输注甘露醇或速尿降低颅压，首先在术区中央钻孔切开硬膜吸出血肿降低颅压，然后再行常规开颅步骤清除血肿、挫伤、失活脑组织。术中钻孔探查发现对侧血肿形成3例，并行血肿清除，去骨瓣减压。快速关颅行头部CT检查，4例发现血肿，行血肿清除、去骨瓣减压。弥慢性脑肿胀1例给予脱水、控制性低血压、过度换气、去骨瓣减压。广泛性脑挫裂伤2例行失活脑组织清除，去骨瓣减压。2例行脑叶切除，减压关颅。均采用标准大骨瓣减压，颧弓上耳屏前1cm，向后上达中线向前至发际。脑膨出在术中的表现为：脑组织突出骨窗外1cm以上，质地变硬，血运差，无脑搏动或明显减弱。去骨瓣减压共8例，钻孔探查对侧血肿5例及复查CT发现血肿，2例经减压后脑组织突出骨窗外1cm，脑搏动明显减弱或无脑搏动，脑组织质地硬。1例弥漫性脑肿胀经减压处理后脑组织突出骨窗外2cm，无脑搏动，脑组织质地硬。广泛脑组织挫伤1例及脑叶切除1例经减压处理后脑组织在骨窗以内，搏动好，质地软。术后甘露醇、速尿脱水，气管切开，机械辅助人工呼吸，亚低温治疗，抗感染及预防上消化道出血药物的应用等。
4.结果
以GOS为标准，本组患者恢复良好2例（15%），中残3例（23%），重残2例（23%），死亡3例（23%）；2例术后无自主呼吸，4～6天后死亡；1例放弃治疗。
讨论
重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出是手术中难以处理的问题，对预后有较大影响，容易形成恶性循环，为了關颅需要切除大片脑组织，必然导致预后极差，死亡率高达50%～70%[1]。引起术中急性脑膨出的原因较多，文献报道主要原因有迟发性颅内血肿、弥慢性脑肿胀[2]。迟发性颅内血肿的产生与压力填塞效应减轻或消失有关[3]。重型颅脑损伤时小血管及桥静脉的损伤，骨折以及板障的破坏极易造成硬膜动脉出血，但因血肿、脑水肿引起的颅压升高压迫作用未形成或仅形成小血肿。当去除骨瓣、血肿清除、硬膜剪开时或使用强力脱水剂，压力填塞效应突然减轻或消失，原已破裂的血管迅速出血形成血肿，导致术中脑膨出。本组5例术中发现迟发性血肿，术后CT发现4例迟发性血肿。从本组资料发现以下情况易导致急性脑膨出：合并同侧或对侧脑挫裂伤，对侧骨折线>3mm，并与脑膜中动脉走行相交叉，中线移位>5mm[4]，对侧硬膜下已有小血肿形成。术中发现急性脑膨出要考虑以上原因，切忌强行关颅，应消除原因，缓解颅压获得更好疗效。
通过病例分析，我们认为重型颅脑损伤术后出现远隔部位血肿的预后取决于是否早期诊断、早期手术及血肿量多少和原有损伤的严重程度。我们体会：（1）去大骨瓣减压后脑肿胀逐渐明显时，要考虑到迟发性血肿的发生，如对侧有明显脑挫裂伤或薄层血肿时应立即进行对侧手术探查，如无对侧脑挫裂伤或薄层血肿时术毕急查CT以采取相应措施。（2）原术前瞳孔缩小侧，术中或术后扩大，在术前无对侧损伤表现时须立即复查头颅CT；本组4例均出现双侧瞳孔扩大或原瞳孔缩小侧扩大，CT复查见有远隔部位血肿3例，占术中脑膨出病例的23%。（3）术前存在颅骨骨折、脑挫伤或蛛网膜下腔出血患者，术中要警惕有脑肿胀及远隔部位血肿的发生。（4）由于低血压和低氧血症造成的继发性脑损害对预后有影响[5]，所以手术中要防止低血压和低氧血症的发生，一旦出现易发生脑肿胀。（5）出现急性脑膨出后要注意保护脑组织，分析患者颅脑损伤的机制，判断其可能产生血肿的部位。请麻醉师配合处理，控制颅内压，并冷静分析，临床上切忌强行关颅，最积极而行之有效的方法是术中切口保护下，带气管导管行急诊头颅CT检查，明确出血部位后即行开颅血肿清除术，如无血肿则进一步判断脑膨出的原因并作出相应的处理，情况允许下可以行内减压术。（6）对额、颞脑挫裂伤并血肿者或一侧急性硬膜下血肿者以选用标准外伤大骨瓣为佳，切口开始于颧弓上方耳屏前约1.0cm，于耳屏上向后上方延伸至顶部中线，向后达顶结节，向前沿正中线达前额发际。而使用传统的马蹄型切口难以同时处理额底和颞底的损伤灶，表现出相当的局限性并减压不充分。（7）对远隔部位血肿进行手术清除出现急性脑膨出时还应考虑原手术侧出现迟发性血肿或其他部位的血肿，可考虑再次复查CT，如出现血肿应再次手术。（8）因术前已出现脑疝、颅内压高，即使去大骨瓣减压，术后脑肿胀或脑水肿仍会加重，所以术后仍要应用脱水剂及大量激素等，并进行颅压监测，积极治疗多发伤及其他合并症。
参考文献
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[2]沈亮，苏忠周，周跃.控制减压治疗重型颅脑损伤的Meta分析[J].中华创伤杂志 2016年32卷05期 406-409页
[3]何建青，时忠华，王玉海等.颅脑损伤开颅术中急性脑膨出患者的院内死亡相关因素分析（附183例报告）.中华神经外科杂志 2015年31卷07期 693-696页.
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[5]饶兴辉.重型颅脑损伤术中急性脑膨出36例处理体会[J].中国实用医药 2014年27期 91-92页
