高度房室传导阻滞
白江
【摘要】由于存在导致III°房室传导阻滞的风险，不主张长期使用β受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔缓释片治疗非器质性心脏病频发性室性早搏；更不主张长期使用β受体阻滞剂与稳心颗粒联合治疗24 h有心率<60次/min的心律失常患者。而主张使用射频消融手术治疗频发性室性早搏。
【关键词】β受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔缓释片；频发性室性早搏；III°房室传导阻滞
【中图分类号】R541.61 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.11..01
1 一般资料
患者：男性，52岁，主诉：“阵发性心慌3年，头晕10+天，昏倒1次”于2017年5月1日至华西医院急诊救治。患者于3年前，因长期超负荷工作后，每每于凌晨3-4点钟，自觉心慌、心跳，无心累、胸痛、气紧、头晕等症状。既往有鼾症病史。PE：T36.2℃，P：72次/min，R：16次/min，BP：112/68 mmHg，L：179.82 cm，W：91.7 kg，MBI：28 kg/m2 形体偏胖，口唇微绀，双侧颈静脉可见巨大的a波，心音有力，室性期前收缩15～20次/min，桡动脉搏动减弱或消失。做ECG时发现：窦性心律、频发性室性早搏，查Holter诊断：1.窦性心律，平均心率78次/min（最慢心率43次/min，最快心率120次/min）；2.偶发房性早搏；3.频发多源性室性早搏，部分呈二联律，室性融合波，短阵室性心动过速（连续3个QRS-T波群）；4.T波改变（Tcavf低平）；5.心率变异性正常。心脏彩超：LA：42 cm，余正常。
2 治疗方法
长期口服：琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg，1次/d，起始剂量治疗，1年后加为47.5 mg，1次/d，每日早晨服用，重未间断；间断性口服：美西律片150 mg、参松养心胶囊1.6 g和稳心颗粒3 g等中药制剂、以及曲美他嗪片20 mg，均1次/d，患者偶觉心慌、心跳，但程度均不重。2016年5月2日12：40时，因剧烈奔跑后，突发昏倒1次，意识丧失约10+s，自行苏醒，继之检查ECG及Holter等，未见新的病情改变。于2017年4月20日，自觉头晕、极为短暂头重、意识不能自己控制，反而心慌、心跳不明显；PE：T：36.5℃，P：45次/min，R：18次/min，BP：116/78 mmHg，急性痛苦病容，行动困难，口唇发绀，颈静脉搏动a波不明显。再查ECG：窦性心律、三度房室传导阻滞、房室交界性逸搏心律、室性早搏三联律，报告危急值；Holter：1.窦性心律（平均心率66次/分，最慢心率41次/分，最快心率101次/分）；2.最长R-R间期2.49 s1次，为室早后室房逆传，房室阻滞；3.房性早搏16次/24 h，成对房早1次/24 h；4.多源性室性早搏8413次/24 h，成对室早2次/24 h，室早二联律3675次/24 h；5.房室阻滞（时见二度II型、偶见高度）；6.ST-T无异常改变；7.症状记录与AECG无相关性；8.心率变异指标正常。诊断：频发性室性早搏伴间歇性III度房室传导阻滞。患者于2017年5月8日植入永久性埋藏式心脏起搏器（起搏模式为VAT）。
3 讨 论
3.1 β受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔缓释片适应症为：高血压、心绞痛、伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。根据本例患者的教训，不应主张无器质性心脏病的频发性室性早搏患者长期服用β受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔缓释片，在患者获益与三度房室传导阻滞风险之间选择治疗方案时，医生应该首先考虑后者的危害性而不推荐使用该药；总之，超越说明書用药范围均应谨慎。
3.2 肥胖型鼾症患者，由于呼吸暂停致低氧血症，易于发生冠脉灌注不足而缺血缺氧，若需服用β受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔缓释片，由于该药可降低心肌耗氧量，所以，仍必须谨慎小剂量、非长期使用。
3.3 美西律片，为Ib类抗心律失常药物。适应症：主要用于慢性室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速。美西律片对室性心律失常的疗效虽不太高，但具有负性肌力作用轻微，促心律失常作用发生率低等优点。本药主要损害中枢神经系统及心脏等。而要依赖该药长期服用治愈频发性室性早搏，精准度差，预后不确切。
曲美他嗪片，适应症：用于成年人中作为附加疗法对一线抗心绞痛疗法控制不佳或无法耐受的稳定型心绞痛患者进行对症治疗。该药是通过保护细胞在缺氧或缺血情况下的能量代谢，阻止细胞内ATP水平的下降，同时，它也阻止了正常心肌细胞对葡萄糖的摄纳和运用，在非心绞痛患者均无使用获益价值，所以，对非适应症患者禁用。
3.4 参松养心胶囊和稳心颗粒等该类中成药，因无特殊不良反应报道，且该患未长期单一性服用此类药物，导致III度房室传导阻滞的原因应与此类中成药无关。不过，稳心颗粒的禁忌症：缓慢性心律失常禁用，笔者认为，稳心颗粒应与β受体阻滞剂一样，患者Holter检查，若24 h内，有心率低于60次/min时，必须立即停用，所以，稳心颗粒和β受体阻滞剂应避免长期、足量、联合用药。
3.5 对于良性室性早搏患者，一般无临床症状，无需药物治疗，可注意适当运动、不熬夜、饮食规律等健康生活方式调理。对于无器质性心脏病单源性频发性室性早搏24 h室早数量>总心率的10%，建议以射频消融手术方式根治室早。
参考文献
[1] 胡彬文.冠心病PCI术后健康管理系统构建研究[D].广州中医药大学，2013.
[2] 章院琴.延续性自我管理教育对冠心病患者PCI术后自护能力及生活质量的影响[J].泰山医学院学报，2016，05.
本文编辑：刘欣悦endprint
