夏磊 陈泉 程冠亮 陈冰 祝丹丹 韩秋 李正明
[摘要]目的探讨早期持续腰池引流对动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）动脉瘤介入栓塞术后继发性脑损伤的研究。方法将100例aSAH患者分为置换组50例和引流组50例，两组均给予颅内动脉瘤介入栓塞治疗及脑保护，防止血管痉挛等常规治疗，引流组在动脉瘤填塞术后立即行腰池引流治疗，置换组在动脉瘤填塞术后立即行脑脊液置换治疗，每日一次。结束引流或置换的标准：头颅cT显示蛛网膜下腔积血消失或脑脊液变清亮、压力正常，一般引流或置换7～10d。发病2周内，通过临床表现及TCD诊断脑血管痉挛（cerebral va-sospasm，CVS），CT或MRI诊断脑梗死及脑积水并进行比较。比较两组患者头痛缓解时间、蛛网膜下腔积血的清除时间、脑脊液压力恢复正常时间。评价治疗后7d、14d，28d神经功能缺损NIHSS评分，同时检测血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-a（TNF-a）、丙二醛（MDA圾超氧化物歧化酶（SOD冰平。结果动脉瘤介入栓塞术后，患者头痛缓解时间、蛛网膜下腔积血清除时间、脑脊液压力正常时间、脑脊液常规、生化恢复正常时间、CVS、脑梗死及脑积水的发生率，引流组均少于置换组（P<0.05）。引流组7d、14d，28d神经功能缺损NIHSS评分明显改善（P<0.05），7d、14d、28d血液中IL-6和TNF-α含量均明显减低，SOD活性升高和MDA含量降低（P<0.05）。结论aSAH患者动脉瘤介入栓塞术后早期采用腰池引流治疗，能降低脑梗死、脑积水及CVS的发生率，减轻继发性脑损伤，改善神经功能，其机制可能与该措施减轻蛛网膜下腔出血后炎性反应、抑制氧化应激反应有关。
[关键词]蛛网膜下腔出血；腰池引流；继发性脑损伤
中图分类号：R741
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2017）02-0116-04
doi：10.3969/i.issn.1009-816x.2017.12
动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurvsmal subarach.noid hemorrhage，aSAH）是神经科的危重急症之一，随着神经介入发展及外科手术水平的不断提高，越来越多的蛛网膜下腔出血患者的动脉瘤能够得到快速及有效的填塞或夹闭治疗，仍有高达20%～50%的动脉瘤术后患者出现脑积水、脑血管痉挛（CvS）、脑梗死等并发症导致术后继发性脑损伤的发生，从而降低患者生存质量。如何早期积极有效地防止脑积水、CVS及脑梗死的发生是避免动脉瘤处置术后患者发生迟发性缺血性神经功能障碍的关键，是降低蛛网膜下腔出血患者继发性脑损伤的重要方法。因此，本研究比较腰池引流及脑脊液置换治疗对动脉瘤介入栓塞术后患者的脑积水、CvS、脑梗死的发生率、神经功能缺损的影响，通过检查患者血中炎症及氧化应激相关指标的变化，从而探讨早期持续腰池引流治疗aSAH后继发性脑损伤的机制。
1.资料与方法
1.1一般资料：選取我院2012年8月至2015年10月在神经内科住院的aSAH患者100例，其中男57例，女43例，年龄28～62岁，平均（42.32±12.34）岁。所有aSAH患者均经头颅CT或腰穿脑脊液检查确诊，病程均<36h。排除标准：（1）脑外伤、脑血管畸形破裂、血管炎等导致的SAH；（2）有中、深度昏迷者，双侧瞳孔散大等脑疝征象；（3）有恶性肿瘤、严重心、肺、肝、肾疾病者；（4冶并血液病、严重精神疾病或痴呆。分为腰池引流组50例，脑脊液置换组50例。两组在性别、年龄、神经功能缺损评分、脑动脉瘤类型等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究入组的患者均签署了知情同意书，获得了医院伦理学委员会批准。
1.2治疗方法：两组患者均给予脱水降颅压、止血、护胃，防止血管痉挛、脑保护等基础内科治疗及颅内动脉瘤介入栓塞术治疗。腰池引流组在动脉瘤介入栓塞术后立即行腰池引流治疗，根据病情决定引流时间，最长10天。腰池引流术：患者取侧卧、屈胸膝位，消毒铺巾后采用2%利多卡因注射液局部浸润麻醉，选择L3～L4椎间隙或L4-L5椎间隙为穿刺点，用穿刺针穿人腰大池并置硬膜外麻醉管约4～7cm，硬膜外麻醉管接一次性输液管和无菌引流袋，固定导管后导管尾端接一次性输液管和无菌引流袋，控制滴速，3～5滴/分，平均引流量<15ml/h，引流量200～350ml/24h。脑脊液置换组在手术后立即行脑脊液置换治疗，每日一次，常规置换7～10d。脑脊液置换术：行腰椎穿刺术后，缓慢放出脑脊液约5ml，然后注入0.9%氯化钠注射液约5ml，暂堵针芯2min，重复上述操作6～10次，每次置换总量达30～50ml，置换时间大于30min，直至CSF转清或呈淡黄色为止。
CVS、脑梗死及脑积水的诊断：CVS诊断：发病2周内通过TCD及临床表现诊断CVS。临床表现：①经过治疗后好转，近期再次出现头痛、呕吐、脑膜刺激征等神经系统症状，或局灶症状、体征出现或加重；②意识障碍加重，或呈典型清醒一昏迷表现；③上述症状不能用再出血或颅内血肿解释者。TCD诊断：应用TCD探测颅内各血管的血流速度，流速>140cm/s视为存在血管痉挛。脑梗死及脑积水诊断：①头颅MRI检查DWI提示高信号结合脑梗死的症状为脑梗死的标准；②头颅CT见脑室扩大（包括侧脑室、三脑室和四脑室）；侧脑室前角圆隆，颞角扩大；脑室周围出现对称性低密度影为脑积水的标准。
1.3观察项目及疗效评定标准：（1）神经功能缺损评分：采用美国国立卫生研究院卒中量表（the NIHStroke Scale，NIHSS）评分标准，于入院时、治疗后7d、14d、28d进行评定；（2）头痛缓解时间：采用数字疼痛评分法（visualanalogue scales，VAS）评定头痛程度及缓解时间；（3）蛛网膜下腔积血清除时间：头颅CT提示脑室内或蛛网膜下腔积血基本消失或腰穿提示CSF颜色变化的时间为标准；（4）脑脊液压力恢复正常时间：常规测量脑脊液压力为80～180mmn20为正常。
1.4实验室检查：白介素-6（IL6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、丙二醛（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）的测定，采用酶联免疫吸附（ELISA）测定血清IL-6、TNF.a的含量，化学比色法测定血清SOD、MDA的含量。
1.5统计学处理：采用SPSSl2.0版统计学软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料组间比较采用Y2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者CVS、脑梗死及脑积水的发生率比较：发病2周内，引流组通过临床表现及TCD诊断CVS及通过CT或MRI诊断脑梗死、脑积水的发生率均显著低于置换幺且（P<0.05），见表1。
2.2两组患者头痛缓解时间、蛛网膜下腔积血清除时间、脑脊液压力正常时间、脑脊液常规、生化恢复正常时间比较：两组经过腰池引流及脑脊液置换治疗后，蛛网膜下腔出血头痛缓解时间引流组明显少于置换组（P<0.05）；蛛网膜下腔积血清除时间引流组明显少于置换组（P<0.05）；脑脊液压力正常时间、脑脊液常规及生化正常时间引流组均早于置换组（P<0.05），见表2。
2.3两组患者NIHSS评分比较：治疗前两组NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。与置换组比较，引流组7d、14d后NIHSS评分明显改善，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），28d后NIHSS评分改善更加明显，组间比较差异有统计学意义（P<0.01），见表3。
2.4两组患者IL-6、TNF-α水平比较：与置换组同时间点比较，经腰池引流治疗后7d、14d及28d，血液中IL-6、TNF-a水平显著下降，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5两组患者MDA、SOD的水平比较：与置换组同时间点比较，经腰池引流治疗后7d、14d及28d，血液中SOD活性升高和MDA水平降低，有统计学意义（P<0.05），见表5。
3.讨论
蛛网膜下腔出血占所有脑卒中的5%～10%，年发病率为6～20/10万，其致死率、致残率非常高。蛛网膜下腔出血的主要并发症为再出血、CVS及脑积水等。CVS是aSAH患者的另一严重的并发症，发生率约为16%～66%，甚至有报道达80%，被称为aSAH患者的“隐形杀手”。血管痉挛一般于蛛网膜下腔出血后3～5天开始，5～14天为高峰期，2～4周后减少。缺血症状的发生与初期CT显示脑池积血的量有关。CVS容易导致脑血管闭塞导致急性脑梗死，导致aSAH患者致死、致残的主要原因。研究表明SAH后发生脑血管痉挛、脑积水、脑梗死、蛛网膜粘连的并发症，与出血量多少及血液在蛛网膜下腔存留的时间密切相关。随着神经介入治疗水平的不断提高，颅内动脉瘤介入填塞术可以做到动脉瘤的致密填塞，手术创伤小，患者容易接受，但是介入治疗无法直接清除蛛网膜下腔积血及致痉挛物质，只有待蛛网膜下腔积血慢慢自行吸收，在吸收的过程中，血凝块可堵塞脑室系统形成脑积水，血液的代谢产物可刺激蛛网膜上皮细胞，导致细胞增生和炎性反应发生，引起CVS、脑梗死。aSAH其并发癥的发生率及严重程度与出血部位、出血量及血液在蛛网膜下腔存留时间的长短有直接关系。因此颅内动脉瘤介入栓塞术后早期积极有效的清除颅内积血，才能降低脑积水、CVS、脑梗死等并发症的发生率。
传统脑脊液置换治疗对aSAH动脉瘤介入术后颅内积血清除有一定的疗效，但是由于每天要做腰穿，增加患者损伤和感染的几率；每次腰穿放脑脊液量为30ml左右，不足脑脊液日生成量的10%，脑脊液清除慢；不能迅速有效的清除积血。脑脊液置换治疗在临床治疗上不能被患者所接受。持续腰池引流术是持续、可控地将蛛网膜下腔的血性脑脊液引流出来。腰池持续引流每天脑脊液引流量为200ml，达脑脊液日产生量的一半左右，能迅速彻底地清除脑脊液中有害血性成分，显著减少脑积水、CVS及脑梗死发生率，减少继发性脑损害，改善预后。相对于脑脊液置换，脑脊液持续引流有如下优点：（1）创伤小，成功率高；（2）流速缓慢且均匀，可控制流速；（3）引流量比较多，每天引流量可以达到450m1（每日正常引流量150～300m1）；（4）感染率低；（5）操作次数少，节省时间，减少患者痛苦；（6）经鞘内给药及取脑脊液实验室检查方便；（7）带管时间长，可留置10～15天。本研究发现，引流组蛛网膜下腔积血可以很快清除，脑脊液压力恢复正常时间及意识清醒时间均少于脑脊液置换组（P<0.05），再出血、CVS、脑梗死及脑积水的发生率等方面均少于脑脊液置换组（P<0.05），引流组7d、14d、28d神经功能缺损评分明显改善（P<0.05），与相关研究报道一裂。
SAH后CVS发病机制复杂，是众多因素相互联系，相互作用，共同促使的结果。细胞凋亡是CVS的主要病理生理机制，其中炎症反应及氧化应激损伤是导致细胞凋亡的主要原因。SAH后大量炎症因子释放，激活白细胞迁移至脑组织受损区域，侵润脑血管动脉壁，导致脑血管内皮细胞舒缩功能障碍，引发CVS。研究表明，脑出血后血肿周围有大量IL-6、TNF-α的表达，且CVS的严重程度与IL-6、TNF-a的表达呈正相关。本研究表明，早期腰池引流可明显降低血中IL-6、TNF-α的表达，减轻SAH后继发性脑损伤，能有效控制SAH后中枢神经系统炎性细胞因子引发的级联炎症免疫反应，尽可能降低继发性损伤，借以促进脑功能恢复。SOD是体内重要的抗氧化酶，其活性可反映机体清除氧自由基的能力；MDA是体内氧自由基攻击生物膜中的多价不饱和脂肪酸引发过氧化作用的最终产物，其含量高低间接反映组织细胞受自由基攻击的严重程度。本研究表明动脉瘤介入栓塞治疗后行腰池引流治疗，可以有效提高血液中SOD活性，降低血液中MDA的含量，提高脑组织清除自由基的能力，减轻细胞的氧化应激损伤，提高脑组织抗氧化能力，保护神经元。
综上所述动脉瘤介入栓塞术后早期行腰池引流持续治疗直接清除部分蛛网膜下腔内的血液，预防脑血管痉挛的发生及降低脑梗死的发生，是降低致残率、致死率的关键，抑制脑水肿的形成其可能的机制是通过减轻SAH后脑组织氧化应激反应、炎症反应，抑制脑水肿的形成，从而预防脑血管痉挛发生，减少神经细胞的凋亡，保护脑组织，减轻SAH后的继发性脑损伤。
