慢性乙型肝炎患者血清肝纤维化指标与肝组织病理学改变的相关性分析....
舒然+边莉
【摘要】目的：例慢性乙型肝炎患者进行肝脏活检穿刺，并做相关病理HE染色，特殊染色、对其血清学指标、实时组织弹性成像（RTE）指标和临床有关资料进行研究分析。结果：（1）不同ALT组与肝脏炎症分级、纤维化分期比较，P值均 < 0.001，差异均有统计学意义，可认为随着 ALT 的逐渐升高，肝脏炎症分级和纤维化分期也随之升高；（2）不同GLB组与肝脏炎症分级、纤维化分期比较，P值均 < 0.001，差异均有统计学意义，可认为随着GLB的逐渐升高，肝脏炎症分级和纤维化分期也随之升高；（3）不同HBV DNA定量组与肝脏炎症分级，纤维化分期比较，P值均﹥0.05，差异没有统计学意义，可认为HBVDNA水平与肝脏病理炎症分级和纤维化分期均没有关系；（4）不同纤维化组与实时组织弹性成像结果比較，P值<0.001，差异有统计学意义，可认为kappa值随着纤维化程度加重而逐步升高。结论：慢性乙型肝炎的炎症分级和纤维化分期在临床诊断和病理诊断中存在一定差异，提示对无禁忌症患者进行肝穿活检有助于肝脏疾病的诊断治疗和预后评估。
【关键词】慢性乙型肝炎；实时组织弹性成像；肝脏炎症分级；肝脏纤维化分期
[Abstract] Objective：To analyze the correlation between the clinical results and the pathological results of chronic hepatitis B.Methods：The liver biopsy was performed on 141 patients who have diagnosed as chronic hepatitis B. The results of the hematoxylin-eosin staining（HE） ， the specific staining， the blood tests， the real-time tissue elastography （RTE） and the clinical results were analyzed.Results：（1） The liver inflammation grading and fibrosis stage increased as the level of ALT rose （P< 0.001）， （2） The liver inflammation grading and fibrosis stage increased as the level of GLB rose （P< 0.001）， （3） The results of HBV DNA quantification had no significant relationship with the liver inflammation grading and fibrosis stage （P> 0.05）， （4） There was significant significant difference （P< 0.001） between different fibrosis group on RTE， the KAPPA value increased with the aggravation of liver fibrosis.Conclusion：There were some differences on the liver inflammation grading and fibrosis stage between the clinical results and the pathological results of chronic hepatitis B. The liver biopsy may be helpful on diagnosis and prognosis of the liver diseases.
[Key words] chronic hepatitis B； real-time tissue elastography； liver inflammation grading； liver fibrosis stage
【中图分类号】R656.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）07-00-01
慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是我国常见的一种传染病，由于起病隐匿，临床表现常常与肝组织病理变化不一致，容易造成患者未能得到及时治疗而延误病情。因此明确肝组织的病理变化情况，掌握临床的相关检查结果，对慢性乙型肝炎病情阶段的评估具有重要意义，现对昆明医科大学第一附属医院2015年1月至2016年12月141例慢性乙型肝炎患者的肝组织病理活检与临床生化ALT，GLB，HBV DNA检测指标及肝硬度扫描检测结果进行相关性分析，报告如下。
1.对象与方法
1.1 研究对象 慢性乙型肝炎患者141 例，其中男性72例，女性69例，年龄14～76岁，平均年龄（35.5±5.2）岁。慢性乙型肝炎的诊断标准参照《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。纳入标准：慢性乙型肝炎病毒感染-乙肝表面抗原（HBsAg）和（或）乙肝病毒载量（HBVDNA）阳性持续超过半年以上。排除标准：合并甲、丙、戊型肝炎或HIV感染；自身免疫性肝炎、代谢性肝病或脂肪性肝病。所有患者均经过临床和病理诊断。
1.2 检测指标及方法
1.2.1 血生化指标 血清丙氨酸转移酶（ALT）、球蛋白（GLB）、ALT和GLB均由我院医学检验科采用雅培i2000SR型全自动生化分析仪检测，ALT正常值上限为40IU/L，GLB参考值为30-35g/L。
1.2.2 血清HBV DNA 检测 HBV DNA 采用实时荧光定量PCR法检测，由我院检验科采用雅培i2000SR检测，DNA扩增由我院检验科采用博奥生物恒温扩增微流控分析仪RTisochip检测，HBV DNA参考值<100IU/ML。
1.2.3 肝脏组织病理学检查由临床医生经B超引导下经皮用16号肝活检针穿刺获取2-3条肝组织，长度1.0-2.0cm，肝组织标本放置于10%中性福尔马林缓冲溶液中固定，常规HE流程包埋，切片、HE染色；特殊染色包括VG染色，MASSON染色、网状纤维染色、刚果红染色，染色操作均按照福州迈新试剂盒说明书。由我院病理科2名主治以上医生阅片，显微镜观察，肝组织纤维化及炎症活动度计分标准均按半定量计算，依据《病毒性肝炎防治方案》[2]，将炎症活动度分为G0，G1、G2、G3、G4级，将纤维化分为S0，S1、S2、S3、S4期。
1.2.4 肝硬度扫描检查 采用法国爱科森FibroScan（肝脏瞬时弹性纤维成像）肝纤维化扫描仪进行检查，正常范围在1.5～7.2KPa。
1.3 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件处理分析，计数资料比较用 检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 不同ALT组与肝脏炎症分级、纤维化分期之间的关系见表1。141例慢性乙型肝炎患者，随着ALT的水平逐渐升高，肝脏炎症分级及纤维化分期也随之升高。其中，ALT≤1ULN组炎症分级G1占30.14%，G2占57.53%； 1ULN
2.2 不同GLB组与肝脏炎症分级、纤维化分期之间的关系见表2。141例慢性乙型肝炎患者中，随着GLB升高，G（3+4））级出现相应升高，相应患者分别占10.14%，14.63%和51.61%，3组之间有统计学差异（P值<0.001）；S分期随着GLB升高也有加重趋势，表现为S（3+4）期的患者分别占4.35%、4.88%和58.06%，3组间有统计学差异（P值<0.001）。
2.3 不同HBVDNA组水平与肝脏病理炎症分级和纤维化分期的相关性见表3。141例慢性乙型肝炎患者，将病毒载量按<103、103～105、>105分为3组进行比较。由结果可见，3组中HBVDNA水平与肝脏病理炎症分级和纤维化分期相关性比较，由于炎症分期和纤维化分期是等级资料，所以采用spearman相关分析。P值均﹥0.05，（r炎症=-0.105；r纤维化=-0.011）差異没有统计学意义，可认为HBVDNA水平与肝脏病理炎症分级和纤维化分期均没有关系。
2.4 不同慢性乙型肝炎患者纤维化分组的kappa结果比较见表4。141例慢性乙型肝炎患者中，多组计量资料比较，采用方差分析，P值<0.001，差异有统计学意义，可认为慢性乙型肝炎患者不同纤维化分组的kappa值不同；且用q检验进行两两比较，Kappa值随S0、S1、S2、S（3+4）纤维化程度加剧而增加，比较差异均有统计学意义。
3.讨论
据统计我国现在有9000万乙型肝炎病毒（HBV）的感染者和患者，约占全球的1/3，是我国一项重大的公共卫生问题。但大多数感染者在初期没有典型症状，甚至肝功能检测结果正常，这类被认为是处于免疫耐受期的患者通常只是门诊随访，没有进行抗病毒治疗，从而延误了治疗的关键时期。
HBV DNA 感染肝细胞所发生的炎症坏死使血清中的酶迅速上升，所以ALT是反映肝脏炎症情况最敏感的血清学标志物[3]，目前国内国外的防治指南将ALT是否达到2ULN 或组织学炎症≥G2作为是否进行抗病毒治疗的临界值[4]。本研究结果显示ALT与炎症分级和纤维化分期呈正相关性，当ALT≤2ULN时，纤维化分期多集中在S0-S1期，而炎症分级G2级的患者占60.87%明显多于G1级占26.09%的患者，提示判断肝组织的炎症程度ALT有良好的特异性，但在ALT≤1ULN的情况下仍然有占57.53%的患者在G2级，说明ALT的敏感性不足，对于病程短的患者若无特殊情况应行肝穿活检，及时抗病毒治疗以免延误病情，这与陈恩强等文献报道一致[5]。
GLB大部分在肝细胞外合成，反映了人体的免疫力，本研究结果显示随着GLB升高，G（3+4））级出现相应升高，相应患者分别占10.14%，14.63%和51.61%；S分期随着GLB升高也有加重趋势，表现为S（3+4）期的患者分别占4.35%、4.88%和58.06%，但在G2级GLB>35g/L时，患者所占比例却只有25.81%，提示GLB反应肝损伤不全面，需要结合其他生化指标和相关检查做出判断。本研究中HBV DNA 与肝脏炎症和纤维化程度都没有相关性，与文献报道一致[6-8]，血清中的HBV DNA含量可以反应病毒的复制情况，从一定程度上反应病人的免疫状况，G2级患者的病毒复制载量较G（3+4）级患者的病毒复制载量有加重趋势，但不能反应炎症的加重趋势和纤维化程度，所以不能仅凭HBV DNA的水平来判断炎症是否活动及其程度，因为在慢性肝炎的免疫耐受期，肝细胞破坏少虽然病毒载量高但炎症程度低，但在免疫清除期，肝细胞反复感染破坏，虽然病毒载量低，但炎症进程快，纤维化程度重[9-10]。本研究结果还提示，141例慢性乙型肝炎患者中，实时组织弹性成像（RTE）的指标在慢性乙型肝炎患者不同纤维化分组的kappa值不同； Kappa值随S0、S1、S2、S（3+4）纤维化程度加剧而呈阶梯式增加，比较差异有统计学意义[11]。
通过本次研究结果说明：组织学炎症≥G2的慢性乙肝患者有可能GLB超出正常水平但ALT还未达到2ULN，也有可能病毒复制载量高但炎症活动度低，提示慢性乙型肝炎的炎症分级和纤维化分期在病理诊断和临床诊断中存在一定差异，对无禁忌症的患者进行肝穿活检有助于肝脏疾病的诊断和抗病毒治疗，对预后评估和疗效也有一定帮助，从而提高患者的生活质量。
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