...食管超声心动应用于心脏瓣膜置换术中的临床价值研究
李波
【摘要】目的 探析在成人心脏瓣膜置换术中应用主动脉瓣环扩大术的方式和效果。方法 选择2012年3月～2015年3月在我院接受治疗的小主动脉瓣环患者22例作为研究对象，所有患者均接受人工瓣膜置换联合主动脉瓣环扩大术，其中6例行Manouguian手术，13例行Nicks手术者，3例行Konno手术。结果 22例患者中无手术和住院期间死亡发生，与手术前相比，心脏彩色多普勒超声检查显示患者主动脉瓣跨瓣压差明显降低（P<0.05），其中4例患者手术中发生难以控制的出血，延迟1～2天后关胸，恢复效果满意。结论 主动脉瓣环扩大术在成人心脏瓣膜置换术中的应用效果明显，安全性高，可优先考虑使用Nicks法。
【关键词】小主动脉瓣环；主动脉瓣环扩大术；心脏瓣膜置换术
【中图分类号】R654.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.04.0.02
主动脉瓣环扩大术是有效的解决小瓣环主动脉瓣病变时植入更大开口面积的人工瓣膜的方法，也是外科对于主动脉瓣环窄小患者应用的主要对策。对于主动脉瓣环窄小的患者而言，如果置换过小的人工瓣膜或强行置换与其体表面积相当的人工瓣膜，都会引发严重的并发症，甚至导致患者死亡[1]。本研究则主要是对主动脉瓣环扩大术在成人心脏瓣膜置换术中的应用方式和效果进行探讨和分析，从而为临床手术方式的选择提供参考和依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年3月～2015年3月在我院接受治疗的小主动脉瓣环患者22例作为研究对象，所有患者均接受人工瓣膜置换联合主动脉瓣环扩大术，其中，男15例，女7例，年龄23～59岁，平均年龄（43.3±10.6）岁，心功能分级为Ⅱ级15例，Ⅲ级7例；体表面积1.58～1.96 m2，平均体表面积（1.66±0.61）m2。手术前所有患者接受超声检查，结果显示主动脉瓣环径为15～20mm，平均环径（15.7±0.7）mm；左心室舒张末内径为42～56 mm，平均内径（39.5±4.9）mm；主动脉瓣跨瓣压差为70～116 mmHg，平均压差（84.2±12.1）mmHg。手术前诊断：先天性主动脉瓣二叶瓣畸形并狭窄8例，风湿性心脏瓣膜病变10例，主动脉退行性病变4例。
1.2 手术方法
对患者进行主动脉根部或直接经冠状动脉开口灌注心脏停跳液，在中、低温体外循环下进行心脏直视手术。升主动脉根部性斜切口，将主动脉瓣叶切除，尽可能使用咬骨钳将钙化严重的瓣环软化后去除；手术中测量患者的主动脉瓣环径，结果均在19 mm以下，其中14例患者在17 mm以下；手术中采取的主动脉瓣环扩大术的方法包括：（1）13例行Nicks手术：切开主动脉瓣环，切口经无冠状动脉瓣窦部的中点延伸至二尖瓣前瓣叶的根部或无冠瓣窦底部约5 mm处，在瓣环处插入补片加宽，重建瓣窦；（2）6例行Manouguian手术：在升主动脉处行斜切口，并向切开主动脉瓣换，切口经左和无冠瓣交界处直至二尖瓣前叶中部，游离开与之相邻的左心房顶部，必要时切开位于左心房顶部的二尖瓣前瓣叶。6例患者中有2例同时接受二尖瓣置换术，扩大二尖瓣瓣环后对瓣膜进行置换；（3）3例行Konno手术：在升主动脉处行斜切口，切口从左右冠瓣的交界处向下延伸至室间隔，同时切开右室流出道前壁，将瓣环扩大并封闭室间隔和右心室壁。所有患者主动脉瓣换补片加宽处的缝合均经过补片从外进针进行缝合直至人工瓣环上，然后打结固定，同时置换均采用人工机械瓣间断褥式缝合置换。
1.3 观察指标
观察患者手术前后心脏彩色多普勒潮生检查结果，比较手术前后患者的主动脉瓣环径、主动脉瓣跨瓣压差，手术后对患者随访6～12个月，观察患者手术后并发症发生情况。
2 结 果
22例患者中无手术和住院期间死亡发生，手术后对患者行心脏彩色多普勒超声检查，结果显示所有患者置换的人工瓣均正常运行，未发生感染性心内膜炎和瓣周漏；主动脉瓣跨瓣压差为20～34 mmHg，明显低于手术前主动脉瓣跨瓣压差（t=19.814，P<0.05）；主动脉瓣环直径为18～24 mm，平均直径（17.8±2.1）mm，明显大于手术前患者的平均主动脉瓣环径（t=-3.792，P<0.05）；4例患者手术中发生难以控制的出血，延迟1～2天后关胸，恢复效果满意，其余18例患者均无并发症发生；手术后对患者随访6～12个月，无患者发生感染性心内膜炎等并发症以及近期和中期死亡。
3 讨 论
主动脉瓣狭窄是由先天性或后天性因素以及主动脉瓣病变而导致其在收缩期无法完全开放。正常主动脉瓣口面积在3.0 cm2以上，1.0 cm2则为重度狭窄。主动脉瓣病变多发生于住院患者中，单纯病变者占极少数，大多数合并其他的瓣膜病变。主动脉瓣狭窄可由风湿热后现正，先天性或老年性主动脉钙化造成，其中80%患者为男性。由于主动脉狭窄，左心室收缩时血压排出受到阻碍，此时为了维持足够的心排出量，左心室发生左心室向心性肥大，室壁发生增厚，但心腔扩张不明显或不扩张。后期，左心室失代偿而出现肌源性扩张。因为左心室高度扩张，房室瓣环也会相应扩张，导致二尖瓣相对来说不完全关闭，一部分血液会返回到左心房中，患者依次会表现出肺淤血、左心衰竭、肺动脉和右心衰竭和体循环淤血[2]。
手术治疗是主动脉瓣狭窄治疗的主要方式，其治疗的关键在于解除主动脉瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。其中人工瓣膜替换术是常用的手术方式，主要适用于中毒主动脉瓣狭窄；该滑行主动脉瓣狭窄；主动脉瓣狭窄合并关闭不全。虽然该手术危险性相对较高，研究指出：在患者出现临床症状前接受手术远期疗效较好，手术死亡率低，即使是出现心绞痛、左心室功能失代偿或晕厥等临床症状，早期接受人工瓣膜替换术的患者症状改善和远期效果均要比非手术治疗明显[3]。
小主动脉瓣环是相对于患者的体表面积而言的，当成人的主动脉瓣的自然瓣环无法和与其体表面积相适应的人工瓣相匹配时就称为主动脉瓣环窄小，有研究指出，小主动脉瓣环是指成年人的主动脉瓣环直径不足
19 mm或人工瓣的有效瓣口面积指数不足0.85 cm2/m2，本研究中则是以该标准作为小主动脉瓣环的标准。对于主动脉瓣环窄小的患者，若强行将与其体表面积相一致的人工瓣膜植入其中，患者有可能会出现主动脉切口撕裂或左室流出道梗阻，从而影响冠状动脉开口供血以及人工瓣的开放；若选择过小的人工瓣膜进行置换，则会出现接受主动脉瓣置换术后患者的瓣压差过大，进而导致其出现心肌梗死、室性心律失常以及左心功能失常等，而主动脉瓣环扩大成形术则是外科应对主动脉瓣环窄小患者的主要对策，也是效果最为明确的手术方式。有学者指出，小主动脉瓣环患者接受主动脉瓣环扩大成形术可以获得满意的血流动力学效果，手术安全性高，近中期疗效好[4]。本研究结果显示：22例患者中无手术和住院期间死亡发生，手术后对患者行心脏彩色多普勒超声检查，结果显示所有患者置换的人工瓣均正常运行，未发生感染性心内膜炎和瓣周漏；主动脉瓣跨瓣压差为20～34 mmHg，明显低于手术前主动脉主动脉瓣跨瓣压差（t=19.814，P<0.05）；主动脉瓣环直径18～24 mm，平均直径（17.8±2.1）mm，明显大于手术前患者的平均主动脉瓣环径（t=-3.792，P<0.05）；4例患者手术中发生难以控制的出血，延迟1～2天后关胸，恢复效果满意，其余18例患者均无并发症发生；手术后对患者随访6～12个月，无患者发生感染性心内膜炎等并发症以及近期和中期死亡。
临床上经常使用的Nicks法、Manouguian法以及Konno法是三种主动脉瓣换扩大术的主要手术方式，笔者在本研究中通过以上三种手术方式的应用总结到：Nicks法是应该首先考虑应用的手术方式，其手术时间短、操作简单且方便、安全性高，而且其有效的开口面积随着新型的人工瓣膜不断应用于临床而不断增加，相应临床疗效也在不断地提升。而Manouguian和Konno手术虽然与Nicks法相比具有更加明显的治疗效果，但其操作技巧高，对手术人员的操作技术要求也较高，手术时间长，风险大。因此不推荐优先应用于患者。
综上所述，主动脉瓣环扩大术在成人心脏瓣膜置换术中的应用效果明显，安全性高，其中Nicks法手术可优先考虑使用。但临床是否应用主动脉瓣环扩大术以及采用何种方式需要以血流动脉学效果作为标准，要严格掌握手术指征，避免盲目应用。
参考文献
[1] 薛 昊，刘锦屏，孙炜琪，等.瓣环扩大技术在小主动脉瓣环瓣膜置换术中的应用[J].当代医药论丛，2014，12（17）：223-224.
[2] 孙红斌.小主动脉瓣环者接受机械瓣膜置换术后的远期疗效分[J].中国医药指南，2012，10（28）：133-134.
[3] 冯立锋，赵 纲.不同缝合技术在心脏瓣膜置换术中的效果对比[J].中外医学研究，2014，13（8）：6-7.
[4] 曹向戎，张健群，伯 平，等.主动脉瓣环扩大联合环上瓣置换术治疗成人小瓣环主动脉瓣狭窄近中期疗效分析[J].中国国心胸血管外科临床杂志，2015，21（4）：452-456.
本文编辑：徐 陌
