神经外科有关论文开题报告,关于神经外科术后并发症的临床观察相关...
梁红丽 张艳君
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）05--01
1.临床资料
患者，男性，62岁，诊断为急性重型闭合性颅脑损伤，格拉斯哥评分为3分，意识为深昏迷。患者入院后测体温37.2°C，使用全自动呼吸机辅助通气，血压为116/76mmhg，患者既往体健，无既往病史。实验室检查生化、血常规、凝血正常。床旁X线显示无异常。遵医嘱为患者输注脱水药物：20%甘露醇250mlQ6h甘油果糖250mlQ8h。滴注前遵医嘱行PICC穿刺置管术。经综合评估，包括置管的目的、置管的时间、治疗的方案、目前的病情及治疗情况等，并征得患者及家属的同意，签署PICC导管留置的知情同意书。
2.置管方法
2.1 环境准备 我科监护室为层流病房，操作前半小时减少人员走动，用氯己定为患者清洁皮肤。
2.2 患者准备 患者去枕取平卧位靠近一侧床边，使穿刺侧术野宽阔，若有心电监护将其导联线整理放至另一侧。烦躁患者遵医嘱给予镇静剂，必要时将肢体约束。
2.3 导管 美国巴德公司的双腔耐高压4Frpicc导管。
2.4 操作者 由持有PICC置管资格证书的护士进行置管。
2.5 操作步骤 置管流程按照中华护理学会PICC专业技术培训标准程序进行。经患者右侧肘上贵要静脉置入，测量须置入长度37cm，置入15cm时由助手按传统的偏头法将患者头转向穿刺侧，低头使下颌尽量靠近肩部，置管过程中送管不畅，送入33cm回血良好，之后送管困难。退出导管剩15cm重新送管，助手采用右手压迫胸锁乳突肌中下段，以阻断颈内静脉，送管仍然不畅，剩余4cm送入困难。如此反复在第七次时终于将PICC导管置入，回抽两管回血均良好，冲管无阻力。B超示颈内静脉中无PICC导管，撤去导丝，固定。
2.5 置管后确认 患者X线摄片显示导管置入胸腹壁静脉，尖端位于腹壁，导管无法使用。
3.处置
3.1 PICC导管置入胸腹壁静脉后，告知患者家属，取得患者家属同意，愿意配合进行导管复位，在神经外科监护室（层流病房）严格无菌条件下将PICC导管拔出至剩余15cm处，摇高患者床头60度，将右上肢由助手外展90度，用20ml注射器边正压推注生理盐水边将导管送入，回抽两路均有回血，B超示颈内静脉无PICC导管，妥善固定PICC导管。
3.2 为患者再次行床旁胸片示导管尖端仍位于胸腹壁静脉。告知家属此次情况可能由自身血管走形异常引起，若要明确原因须行静脉血管造影确定，家属拒绝检查。
3.3 从胸片上测量导管距离，在严格无菌条件下将PICC导管退出17cm，妥善固定。
4.异位原因分析
4.1 穿刺血管的选择与发生PICC导管异位的关系 不同静脉置入异位发生率明显不同，由于贵要静脉管腔直径最大，且汇入中心静脉的角度小，与正中静脉和头静脉比较，较为直、粗且静脉瓣较少[4]，穿刺选择右侧肘上贵要静脉。
4.2 贵要静脉经腋静脉、锁骨下静脈、无名静脉、进入上腔静脉，胸腹壁静脉为腋静脉与锁骨下静脉移行处极小的分支，且与腋静脉夹角几乎为90度，故一般人误入胸腹壁静脉的几率极小，此患者共送管八次，两次胸片结果均显示误入次静脉，故此患者血管畸形可能性极大。由于静脉造影患者家属的不配合，故未能确诊。
5.预防
5.1 术前患者的充分评估 充分评估患者身体状况，既往病史，血管情况，清楚病人做好理性评估，避免术中过度紧张导致穿刺失败。
5.2 患者静脉评估 置管前可行血管超声检查，了解血管是否有血栓、静脉瓣是否有炎症，管壁是否光滑。有条件者行静脉造影术，了解静脉走形。
5.3 静脉穿刺血管的选择 尽量选择患者活动好的一侧肢体进行穿刺，避免在偏瘫侧进行穿刺，一般选择贵要静脉进行穿刺。
5.4 术中送管不畅的处理 术中遇到送管不畅一般为导管异位的表现，如果遇到这种情况术者一定要耐心送管，采用多种方法将导管送入，避免暴力送管。
6.讨论
PICC导管置管过程中的异位与穿刺血管的选择，患者的体位，患者局部血管的解剖变异和送管技巧以及置管前科学全面的评估等诸多因素有关[5]。PICC导管置管过程中异位于胸腹壁静脉的几率极小，由于术前患者静脉血管评估走形须行血管超声检查或静脉造影术，费用昂贵，加重患者负担，且静脉造影术为有创检查，故在所有患者PICC置管前行血管超声检查、静脉造影来评估静脉走形的可能性不大。但术者在PICC置管时送管遇有阻力回抽无回血者，应有耐心的将导管送入，也可用心房内心电图P波改变的方法来确定导管位置，避免导管调整给患者带来的感染风险增高及精神与经济上的压力。
参考文献
[1].孙敏珠 张新萍 吴伟红 1 例PICC 置管患者体内导管部分断裂的临床护理体会[J].齐齐哈尔医学院学报 2014 年第 35 卷第 12 期： 145-146
[2]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社，2009：97
[3]Dechicco R，Seidener DL，Brun C.etal.Tip position of long term central venous Access devices used for parenteral nutrition[J].JPEN J Parenter Enteral Nutu，2007，31（5）：382
[4]吴桂兰 叶晖蓉 陈丽娟 2例PICC导管留置期间异位的原因分析及预防措施[J].世界最新医学信息文摘.2015.15（19）：50.
[5]郭健 张莉 58例PICC导管异位原因分析及护理对策[J].全科护理 2014年3月第12卷第9期：799-800.
