匡崇书
1.临床资料
患者付××，男，41岁，因“发现HBV-M阳性10余年”入院。患者自诉10余年前体检发现乙肝标志物阳性，无恶心、呕吐、腹胀、厌油等不适，无皮肤巩膜黄染，此后反复不规律口服抗病毒药物治疗，治疗效果不理想，复查乙肝标志物仍提示阳性，肝功能时好时坏，乙肝病毒载量时高时低（数值具体不详）。于2014年4月25日以“慢性病毒性乙型肝炎”收住于临沧市人民医院感染科。
查体：生命体征平稳，神志清楚，发育正常，营养中等，皮肤、巩膜无黄染、苍白，眼睑无浮肿，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。
辅助检查：2014年4月24日输血前九项：HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+），乙肝病毒HBV-DNA测定提示：1.64457E+0.06，肝功能示：谷丙转氨酶190U/L，谷草转氨酶78U/L，血常规、蛋白、胆红素、肾功、电解质、凝血功能未见明显异常。2014年1月乙型肝炎病毒耐药分析示：对拉米夫定耐药，对阿德福韦酯、替比夫定低耐药。
诊断：病毒性肝炎、乙型、慢性轻度。
2.治疗经过
患者诊断明确，入院后向患者及家属详细交代病情及治疗计划，患者同意使用聚乙二醇干扰素a-2a注射液治疗，故住院期间给予保肝、抗病毒、调节免疫功能、营养支持等对症支持治疗。5月1日复查乙肝病毒HBV-DNA测定提示：1.39177E+0.06；肝功能示：谷丙转氨酶311U/L，谷草转氨酶116U/L；患者病毒载量较入院前有所下降，说明目前治疗有效，继续给予干扰素抗病毒治疗，转氨酶升高，考虑为核苷类抗病毒药物及聚乙二醇干扰素a-2a注射液的副作用所致，治疗上暂停拉米夫定，加强保肝治疗，升血小板治疗，并积极防治不良反应。5月9日病情好转出院，嘱患者继续规律使用聚乙二醇干扰素a-2a注射液，并定期到我院门诊复查。
3.讨论
病毒性乙型肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的，以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害的一种疾病。它已成为严重威胁人类健康的世界性疾病，也是我国当前流行最为广泛、危害性最严重的一种疾病。而慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。抗病毒药物治疗是慢性乙肝患者的重要治疗方法。抗病毒药物有：（1）核苷（酸）类似物，这类药物的优点是：三性“有效性、易行性、安全性”，但是也有疗程不固定、易发生病毒耐药、停药后易复发等缺点。（2）干扰素，该类药物的优点是有固定疗程、不产生病毒耐药、HBeAg、HBsAg血清转换率高且应答持久、具有调节免疫和抗病毒双重功效；缺点：需皮下注射、价格较高、不良反应较多等。使用指征：肝炎处于活动期，ALT升高；病程短；女性；HBV-DNA滴度低；组织病理有活动性炎症存在[1-2]。
慢性乙型肝炎在抗病毒治疗过程中耐药仍然是重要的临床考验，耐药类型包括：基因型耐药、表型耐药、病毒学突破、生化学突破、交叉耐药、多药耐药。多药耐药指序贯或同时使用不同作用靶位的药物进行治疗，HBV可在不同药物的靶位发生耐药变异，产生对多种药物耐药的病毒株。不同核苷（酸）类药物抗病毒治疗过程中尽管HBV耐药发生率不同，只要疗程长，最终都有可能出现耐药。
结合本病例患者病史特点：病程长，抗病毒疗程长，长期不规律服用核苷类抗病毒药物治疗，复查HBsAg（+），HBV-DNA较高，谷丙转氨酶、谷草转氨酶高，治疗效果不佳，初步考虑为核苷类抗病毒药物多重耐药，故使用干扰素。使用干扰素后面临的问题及处理：常见的副作用是注射数小时后患者出现感冒样症状。多数病人发生在治疗早期，继续治疗一段时间后会逐渐减轻。不能耐受这些副作用的病人，可在注射α干扰素后2～4小时用些解热镇痛剂对症治疗。其他可逆性的副反应如脱发等，停药后会逐渐恢复正常，可暂时不做处理，一般都不必减量或延长注射间隔期，以免影响α干扰素的疗效。少数病人在长期注射后会出现外周白细胞和血小板一过性降低，一般停药后可自行恢复。也可加用促血细胞生成药对症治疗，并观察血象的改变，必要时可暂停干扰素，恢复正常后再继续使用。本例患者出现白细胞及血小板减少，已给促血细胞生成药处理。
综上所述，使用抗病毒药物时应该提高用药的依从性，杜绝自行滥用药物，不随意停用和更换药物，严格遵照医嘱服药，治疗过程中严密监测，如果耐药出现，需根据患者病情、经济情况以及耐药提示立即进行药物调整，用聚乙二醇干扰素a-2a注射液替代核苷（酸）类药物对多种核苷（酸）类药物耐药的慢性乙型肝炎抗病毒治疗，临床疗效确切。
参考文献
[1]杨绍基，任红.传染病学[M].第七版.人民出版社，2008，1.23-48.
[2]刘颖，吴中明，敖弟书.乙型肝炎的抗病毒药物治疗[J].临床荟萃，2006，（22）.endprint
