陶志伟
[摘要]目的观察依达拉奉注射液联合疏血通注射液对于急性期脑梗死的临床疗效和安全性。方法采用随机、单盲临床试验，选择90例急性期脑梗死患者，随机分为观察组和对照组，各45例，两组患者均给予常规治疗，对照组在常规治疗的基础上给予疏血通注射液6ml，加入0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，1次/天；觀察组在对照组的基础上给予依达拉奉注射液30mg，2次/天，疗程为14d。治疗前和治疗第7d，第14d分别对患者进行神经功能缺损评估和疗效评价。然后对两组患者进行了长达12个月的随访。结果
与治疗前比较，两组患者在治疗7d后神经功能缺损均有所改善（P<0.05），但组间比较无统计学意义（P>0.05）；治疗14d后，观察组的神经功能改善优于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05）；疗程结束观察组总有效率优于对照组（P<0.05）。结论依达拉奉联合疏血通注射液能够有效地改善急性期脑梗死患者的神经功能缺损，临床疗效好，安全性高。
[关键词]依达拉奉；疏血通注射液；脑梗死
中图分类号：R743.3
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2017）02-0110-03
dol：10.3969/j.iSSB.1009-816x.2017.10
脑梗死是神经内科的常见病和多发病，其发病率、死亡率、致残率和复发率较高，严重危害人类健康。根据世界卫生组织（WHO）的调查报告，我国每年脑梗死的发病率明显高于世界平均水平。在我国每年新发的脑梗死患者达200万，其中仅有50万能够生存下来。现在我国幸存脑梗死患者约700万例，包括日常生活不能自理或不同程度地丧失劳动力的患者达450万例。另外，该病5年内复发率超过50%。随着我国步人老龄化社会，该病的发病率仍在上升，给国家和患者家庭带来了更大的负担。早期溶栓治疗是目前治疗缺血性脑梗死的最佳治疗方法，但溶栓治疗严格的时间窗口（3～6小时）以及其严格的适应证和并发症限制了溶栓治疗的广泛应用。因此，目前中西医结合治疗是治疗缺血性脑梗死的研究热点。近年来，研究发现自由基清除剂能有效地保护大脑，依达拉奉是一种新型的自由基清除剂，可以抑制脂质过氧化，减少脑内四烯酸所致的脑水肿，延长缺血神经元的生存能力。疏血通注射液是一种新型的中成药制剂，其主要成分为水蛭和地龙，能够活血化瘀，通经活络。研究发现，脑梗死早期使用氧自由基清除剂和活血化瘀药能有效地促进神经功能的恢复，我院采用依达拉奉联合疏血通注射液治疗缺血性脑梗死，取得了一定的疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料：选取2013年1月至2014年12月在我院神经内科治疗的急性期脑梗死患者90例，所有患者均符合1995年第四届全国脑血管疾病会议修订的诊断标准，并且经头颅电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）确诊，发病在72小时以内。纳入标准：（1）既往无缺血性脑梗死史；（2）颅脑CT或MRI检查无占位性病变或其他器质性病变；（3）无凝血功能障碍。排除标准：（1）既往有缺血性脑梗死史，并且遗留神经功能缺损；（2）病情危重；（3）颅内存在占位性病变或其他器质性病变；（4）有严重的精神残疾；（5）有严重的凝血功能紊乱。所有病例采用随机、单盲、平行对照分为观察组和对照组，各45例。其中，观察组中男25例，女20例；年龄63～66岁，平均（64.50±1.50）岁；对照组中男26例，女19例；年龄63～68岁，平均（65.50±2.50）岁。两组患者在年龄、性别构成、病程以及治疗前的神经功能缺损等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均经过本院伦理委员会批准，均签署知情同意书。
1.2方法：两组患者人院后给予常规治疗，包括抗血小板聚集、降血脂、控制血糖和维持水电解质平衡。观察组在常规治疗的基础上，采用依达拉奉注射液30mg，加入0.9%氯化钠注射液100ml，静脉滴注，2次/天，同时采用疏血通注射液6ml，加入0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，1次/天。对照组在常规治疗的基础上，仅采用疏血通注射液6ml，加入0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，1次/天。以2周为一个疗程。采用美国国立卫生研究院（National Institutesof Health，NIH）的《脑卒中量表》（National Institute ofHealth stroke scale，NIHSS）在人院时和疗程结束后第7d和第14d各进行1次评分，同时测定患者的血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能以及凝血功能等，严密观察两组患者在治疗期间的不良反应。
1.3生存质量评估：采用上海医科大学中山医院蔡映云教所制定的生活质量评分表，有两名医师在治疗前以及随访期间对两组患者进行同步评定，取其平均值。该评分表共分4类35项，第1类为日常生活能力，共13项（F1/13）；第2类为社会活动能力，共7项（F2/7）；第3类为抑郁症状，共8项（F3/8）；第4类为焦虑症状，共7项（F4/7）。每项分设1～4分，1分为最好，4分为最差，所有项目评分相加为总分，将总分除以项目数为总均分，各大类因子分由组成的项目数而得。
1.4疗效标准：在疗程结束后的14d，采用NIHSS根据神经功能缺损积分值的减少，来进行临床疗效的评定。（1）基本痊愈：功能缺损评分减少91%～100%，病残程度级别0；（2）显著改善：功能缺损评分减少46%～90%，病残程度级别1～3；（3）改善：功能缺损评分减少18%～45%；（4）无效：功能缺损评分减少≤17%，甚至恶化。总有效率=[（基本痊愈的例数+显著改善的例数+改善的例数）/总例数]×100%。
1.5统计学处理：采用SPSS17.0版统计学软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用Y2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者神经功能缺损程度比较：两组治疗前神经功能缺损比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗7、14d后两组神经功能改善较治疗前差异有统计学意义（P<0.05）；但治疗7d后两组间神经功能改善差异无统计学意义（P>0.05）；治疗14d后观察组神经功能改善优于对照组，两组差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组患者的临床总有效率比较：治疗组的有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组患者不良反应比较：观察组和对照组的不良反应发生率分别为8.89%和28.89%，观察组的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（y2=10.49，P<0.05），见表3。
2.4两组患者治疗前后生存质量比较：两组患者经给药治疗后，对照組患者的生活质量评分表得分未有明显变化，与治疗前比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的生活质量评分表得分显著性降低，与治疗前比较，差异具有统计学意3Z（P<0.05）。在治疗后的随访期间，与对照组比较，观察组的患者的生活质量评分表得分显著性降低，与治疗前比较，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表4。
2.5两组患者长期随访中复发率比较：按随访时间分为0～1个月，1～2个月，2～3个月，3～6个月，6～9个月和9～12个月5个时间段。治疗后观察组与对照组比较，各时间段的复发再人院次数及再入院率均明显降低，差异具有统计学意义（P<0.01），见表5。
3.讨论
缺血性脑梗死主要的病理生理变化是大脑神经元细胞的缺血性损伤以及随后的缺血一再灌注损伤，在缺血性脑梗死急性期过去后，脑组织建立侧支循环和血管再通，在这个过程中，脑组织的缺血一再灌注损伤是不可避免的，而且目前临床上尚无特别有效的治疗手段。研究发现，在缺血一再灌注之后，脑组织会产生大量的氧自由基，以及大量的会对神经元细胞造成损害的脂类、核酸和蛋白质，引起大脑神经元细胞的损伤级联反应，按照损伤部位的不同，会引起相应的神经功能障碍。因此，及时和有效地清除氧自由基是保护缺血性脑梗死患者的大脑神经元细胞的关键，对于促进神经功能的迅速恢复极其重要。
依达拉奉注射液是一种新型的氧自由基清除剂，其作用机制主要用于清除大脑神经元细胞中的炎症因子，调节脂质过氧化，抑制氧自由基的产生，以及抑制细胞凋亡。动物实验结果发现，依达拉奉注射液可以增加大鼠缺血脑组织中神经生长因子（Nervegrowth factor，NGF）的表达量，以及脑源性的生长因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）的表达量，从而减少脑组织的损伤。疏血通注射液是一种以水蛭和地龙为主要成分的新型中药复方制剂，主要有效成分包括蛋白质、多肽、氨基酸和多种微量元素掣。现代药理学研究发现，其对大脑缺血性损伤的保护作用可能通过调整相关的蛋白表达水平来完成。动物实验的结果显示，疏血通注射液可能通过增加缺血区域周围的Toll样受体4（toll-like receptor 4，TLR4）的表达来达到神经保护作用。
本研究结果显示，依达拉奉注射液联合疏血通注射液治疗急性期脑梗死患者，观察组的神经功能改善在短期内优于对照组，而且不良反应发生率也低于对照组。另外，两组的有效率相比较，观察组的有效率明显高于对照组。本研究对患者进行了长达12个月的随访观察，在治疗后的随访期间，与治疗前和对照组比较，观察组的患者的生活质量评分表得分显著性降低，差异均具有统计学意义（P<0.05）。另外，在随访期间，观察组与对照组比较，各随访时间段内的复发再入院次数及再人院率均明显降低，差异具有统计学意义（P<0.01）。当然，本研究存在着一些不足之处，依达拉奉注射液和疏血通注射液联用，可能会产生相互作用，从而产生不同的药理作用，促进神经功能的恢复。本研究未能对此进行进一步的研究。另外，由于样本大小有限，结论的说服力不够。所以，应该进一步进行多中心、多层次、大样本的随机对照的试验，从而对其临床疗效及安全性的循证医学提供更强有力的证据。
