高有淑++陈代途
【摘要】 目的：探讨经阴道超声引导下尿激酶联合无水酒精双重灌注治疗卵巢巧克力囊肿的疗效。方法：78例巧克力囊肿患者，在超声引导下经抽吸囊液、注入尿激酶及无水酒精双重灌注治疗，术后3、6、9、12月进行超声随访观察。结果： 一次治愈率80%，复发率25%。结论： 经阴道超声介入联合尿激酶、无水酒精双重灌注治疗巧克力囊肿是一种安全、有效、经济、简便的方法，值得临床推广。
【关键词】 阴道超声；介入；巧克力囊肿
Duplex perfusion therapy of 78 cases with chocolate Cyst via vaginal ultrasonography
Gao Youshu， Chen Daitu
The central hospital of Dazhou City，Sichuan province 635000
【Abstract】 Objective：To investigate the effectiveness of duplex perfusion therapy combined with urokinase and absolute alcohol on ovarian chocolate cyst via vaginal ultrasonography. Methods： 78 cases with ovarian chocolate cyst were treated with the duplex perfusion of urokinase and absolute alcohol. 3、6、9 and 12 months after operation，all cases were followed up with ultrasonography. Results：Of them， 85% were cured and 22.5% relapsed. Conclusion：Duplex perfusion therapy via vaginal ultrasonography on chocolate cyst is safe， effective meconomic and convenient.
【keyword】 vaginal ultrasonography， intervention， chocolate cyst
【中图分类号】R271.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）06
随着阴道超声的开展及超声介入治疗范围的不断拓展，为妇科最常见的巧克力囊肿提供了一种新的治疗模式。本文观察经阴道超声引导下穿刺巧克力囊肿、抽吸囊液、注入尿激酶配合无水酒精双重灌注治疗巧克力囊肿的疗效，现报告如下：
1 资料与方法
11 一般资料
2007年1月～2012年1月，已婚育龄门诊患者78例，年龄18-50岁，平均36岁，其中已生育40例，未育者38例。双侧囊肿2例，单侧囊肿76例，其中包括开腹术后复发10例，腹腔镜治疗后复发3例。全部病例经阴道彩超检查发现，并经CT检查证实。
12 穿刺适应证
选择已婚育龄妇女，囊肿直径大于3.0 cm、小于10 cm。选择囊肿类型，超声显示囊壁薄内清晰的患者，通过核对病史，用经超声确诊，选择CT及CA125检查，抽出内容物，做细胞学检查等一系列措施，可以达到排除恶性病变的目的。治疗时间选择在月经干净后3-7天，一方面，此期间囊内有新鲜出血，囊液相对稀薄，便于抽吸；另一方面，囊壁异位内膜变薄，易被硬化剂固定，提高疗效，且此时无盆腔充血，避免出血和感染。
13 仪器 ：GE-730超声检查仪，经阴道探头，频率5.0-9.0 MHz，配有专用穿刺引导架，穿刺针选用14G粗、30 cm长的双腔取卵针。
14 方法
1）术前准备：子宫内膜异位症治疗前应采用敏感、实用和准确的检测方法，对不同临床类型的异位的内膜病灶进行细胞分子生物学检查[1]。术前常规进行血常规、凝血功能、白带常规、心电图、抗爱滋病毒抗体、梅毒、乙肝表面抗原及CA-125检查[2]。
2）介入治疗：将穿刺架及穿刺针消毒备用，患者排空膀胱，取膀胱截石位，将安装好穿刺架的探头慢慢放入阴道[3]。每次术前经阴道及经腹部复查一次卵巢囊肿及邻近脏器，确定最佳路径，快速刺入囊肿内（图1），声像图显示针尖到达囊内较低部位后固定，抽出针芯，连接50 ml注射器，适当用力抽出囊内液体，取10 ml液体送入病理科及检验科作常规检查，细胞学检查，癌细胞检查，细菌培养及药敏试验。病检确诊是巧克力囊肿后作药物治疗。抽出部分囊内液，注入浓度约2000 u/ml的尿激酶盐水溶液，反复灌洗、抽吸，至清亮无色后，抽净灌洗液，注入2% 利多卡因5-10 ml，反复注吸数次，停留3-4 min后，抽尽液体，确认针尖仍在囊腔内后注入无水酒精，注入量一般为抽出量的1/3-1/2，保留3-5 min。术后3月、6月、9月、1年随访，了解患者症状、体征变化、妊娠情况，行妇科超声检查。以症状缓解、囊肿消失为治愈，超声检查再次发现同侧卵巢巧克力囊肿为复发。
2 结果
78例囊肿（共80个囊肿）全部经阴道穿刺成功，细胞学检查涂片中见较多红细胞，均未发现癌细胞，治疗后至少1年的随访期间未发现妇科恶性病变。治疗后囊肿完整消失前超声显示囊壁皱缩呈偏强回声区（图2）。随访观察80个囊肿中，治疗一次后完全消失68个，一次治疗成功率为75%，另12个经两次穿刺治愈；复发18例，复发率25%。一次只作一个囊肿治疗，术后立即通过阴道超声实时评价，以消失为标准。治疗后出现两个算复发，时间是在半年内这个囊肿依然存在。时间是6个月。
3 讨论
超声引导下行子宫内膜异位囊肿介入硬化治疗已成为替代外科手术摘除的一种新方法。
尿激酶是生物活性试剂，属激活内源性纤维蛋白溶解系统，是由丙组β-溶血性链球菌培养液中提取的一种蛋白质，分子量约为47KDa[4]。尿激酶对外源性纤维溶酶作用，对血凝块有很好的溶解作用，其不仅能溶解新鲜的凝血块，且能溶解未机化的陈旧性凝血块[5]。2000u/ml的尿激酶能迅速溶解巧克力囊肿内的附壁血凝块，且尿激酶灌洗后，囊内液经溶解稀释，抽吸阻力显著减小，易于抽吸干净，术中无明显不良反应。无水酒精可使细胞蛋白凝固变性，产生无菌性炎症，使囊壁凝固、硬化、粘连、闭合、最后吸收消失。无水酒精硬化治疗仅破坏囊肿内壁细胞，对比邻组织无影响，因而不影响卵巢功能。本研究结果显示，采用尿激酶+无水酒精双重灌洗，使子宫内膜异位囊肿治愈率提高与手术结果一致，复发率低于单纯硬化治疗和铺以激素药物的硬化治疗[6]。
尿激酶系生物制剂，盐水溶解后应立即使用，可以增加疗效。尿激酶盐水的注入量应小于囊内抽出量，以免囊肿内压力过高致尿激酶扩散引起并发症。尿激酶盐水注入后应反复注吸数次，使其充分发挥作用。对出血倾向和过敏体质应慎用。
囊肿大小、穿刺方法与途径的选择及无水酒精应用等也是介入治疗的关键。我们体会须注意以下几点：（1）术前明确诊断，注意与恶性病变鉴别；（2）囊肿选择5-10 cm，过大不易抽尽；（3）穿刺时避开重要脏器，进针速度快，避免穿刺针在盆腔潜行偏移；（4）抽吸时使用延长塑料管，便于穿刺针固定；（5）注入无水酒精前，先注入利多卡因以减轻患者局部疼痛，并事先确认针尖在囊内，避免药物副作用引起并发症；（6）无水酒精的注入量为囊内抽出液（不是冲洗液）的1/2-1/3，并应反复冲洗，以充分暴露内膜，增强药物作用效果，提高治愈率，冲洗过程中应避免气体进入，以免气体阻隔，影响治疗效果；（7）拔针时注意压迫止血，最好作阴道填塞。
总之，经阴道超声引导下尿激酶及无水酒精双重灌注进行卵巢囊肿的介入治疗，操作简单，经济、方便，无痛、创伤性小、安全、疗效好[7]。
参考文献
[1] 李继俊主编，妇产科内分泌治疗学，北京：人民军医出版社，2010，3409-2
[2] 董保伟等. 临床介入性超声学.北京：中国科学技术出版社. 1990.249-251
[3] 周永昌，郭万学. 超声医学.第3版.北京：科技技术文献出版社. 2000.1398-1399
[4] 杨宝峰主编. 药理学. 第6版。人民卫生出版社. 297
[5] 李英勤，中华医学超声，190-191
[6] 汪龙霞. 子宫内膜异位囊肿及其介入性治疗. 中华医学超声影像杂志（电子版）。2005-2. 57-59
[7] 吕明佳主编. 临床腹部超声诊断与介入超声学. 广州：广东科技出版社. 2001. 268-270
