于乃超+任志勇+王辉
【摘要】【目的】 探讨应用负压封闭引流联合灌洗在治疗足踝部感染性组织缺损中的应用。【方法】自2009年以来，我院应用VSD灌洗联合带蒂非主干血管皮瓣移植治疗足踝部感染性组织缺损30例，治疗方法：1.术前常规行创面分泌物细菌培养及药敏实验，根据药敏结果全身应用敏感抗生素治疗2.术中彻底清创，清除坏死骨组织及炎性肉芽组织3.创面安置VSD负压材料，冲洗口外接生理盐水吊瓶，持续冲洗 4.应用非主干血管皮瓣带蒂转移修复创面【结果】本组30例均获得随访，随访时间8个月，感染均已控制，感染部位达到临床愈合。【结论】本组患者在创面分泌物细菌培养和药敏实验的指导下，全部采用一期VSD联合敏感抗生素冲洗，二期采用非主干血管带蒂皮瓣修复组织缺损，彻底治愈足踝部感染性创面。
【关键词】VSD；灌洗；组织缺损；皮瓣
【中图分类号】R658.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0024-01随着经济的高速发展，肢体高能量创伤越来越多，由于足踝部皮肤、皮下组织比较薄弱，皮肤延展性差，遭受创伤后往往导致皮肤软组织坏死缺损，深部骨质、肌腱外露，容易引起深部感染或骨髓炎的发生，严重影响肢体功能的恢复，此类创伤临床上多见，是骨科疾病中的难题之一。我院自2009.6～2011.7对30例足踝部感染性组织缺损患者采用一期彻底清创、负压封闭引流联合液体灌洗，二期行非主干血管皮瓣带蒂转移修复组织缺损，取得较好临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集解放军八十九医院自2009.6～2011.7收治的足踝部感染性组织缺损患者30例，男20例，女10例，年龄16～55岁，平均年龄35岁。其中车祸伤10例，机器挤压伤15例，烧伤1例，重物砸伤4例。足踝部皮肤软组织缺损面积 5cm×8cm～10cm×12cm，细菌培养结果：金黄色葡萄球菌15例，铜绿假单胞菌8例，大肠埃希菌2例，混合感染5例。
1.2 诊断标准
⑴ 有明确外伤史。
⑵ 足踝部感染性创面。
⑶ 创面有脓性渗出物，细菌培养有致病菌生长。
1.3 应用材料
⑴ VSD无菌护创敷料：武汉维斯第医用科技有限公司生产的VSD产品，敷料型号：15cm×10cm×1，10cm×5cm×1，5cm×5cm×1；
⑵ 生物半透性粘贴膜：英国S&N公司生产，尺寸：15 cmx20 cm×1；
⑶ 冲洗管：普通输液器硅胶管，修剪多个侧孔，侧孔直径约0.2cm；
⑷ 负压源：均采用解放军第89医院中心负压吸引装置；
⑸ 冲洗液：无菌生理盐水（青州尧王山制药厂生产）。
1.4 治疗方法
1.4.1 围手术期处理 患者入院后积极改善全身状况，完善各项术前检查，创面按时换药，并行创面分泌物细菌培养及药物敏感试验。根据药敏结果全身应用敏感抗生素，并给予对症支持治疗。
1.4.2 控制感染 及时有效的清创是控制创面感染的关键，清创前取分泌物做细菌培养和药物敏感试验。首先用无菌生理盐水、双氧水、洗必泰溶液反复冲洗创面，最后用1∶2000的洗必泰溶液浸泡创面20min。清创时按照由浅入深的顺序对创面清创，清创完毕后，用生理盐水和酒精先后擦拭创面周围皮肤，纱布拭干。根据创面的形状，选择合适型号的B型-VSD敷料并适当修剪，若创面较深，需将泡沫敷料填充于创面底部不留死腔，安置完毕，与创面周围正常皮肤缝合。敷料表面黏贴无菌生物半透膜，并使之覆盖至少2cm以上的正常皮肤，同时将引流管出创面边缘处用"系膜法"封闭，使用三通管连接各引流管，最后汇至同一根引流管，接通负压源。术后引流管道外接负压引流瓶，冲洗液体通常选择普通生理盐水溶液。因术后第一天渗血较多，通常在24小时内将速度设为70-80滴/min，每天约1500-2000ml，2天之后改为40-60滴/min，约1000-1200ml/天。根据创面情况，调整冲洗频率和冲洗时间，如创面渗出物较多且粘稠，可适当增加冲次数和冲洗时间，反之则减少，待引流液体清亮后改为纯负压吸引。
1.4.3 组织修复 术前根据创面部位、大小及创面周围皮肤的健康状况选定相应的皮瓣。本组病历全部选择临近非主干血管皮瓣，并借助多普勒血管探测仪确定动脉皮支的穿出点。切取的皮瓣最大约为9.5cm×10cm，最小约为3.5cm×4.0cm，手术时先对创面再次清创 ，然后按点-线-弧-面的设计原则进行设计皮瓣，皮瓣其长和宽均要比皮肤缺损大2cm，根据设计好的皮瓣修复创面，转移皮瓣种类如下：应用腓肠神经营养血管皮瓣逆行转移修复小腿及足部创面8例，内踝上穿支皮瓣修复足内侧创面8例，外踝上皮瓣修复踝前及足外侧创面4例，小腿外侧皮瓣修复踝前创面5例，足底内侧皮瓣顺行转移修复足跟创面5例。
2 结果
应用负压封闭引流联合液体灌洗后创面清洁，深部潜腔或窦道闭合，，30例患者足踝部组织缺损创面均得到良好的覆盖，创面一期愈合，伤口无渗出，周围无红肿，皮瓣血运良好，未发生深部感染或创伤性骨髓炎，术后随访12个月无复发感染病例。
3 讨论
足踝部区域软组织薄，血运差，外伤后极容易导致创面严重污染、皮肤软组织缺损、骨外露等发生，一旦感染难以治愈，常导致慢性骨髓炎的发生，对日后患肢负重功能恢复形成较大的威胁[1]。因此，积极控制感染具有极其重要的作用。
VSD联合灌洗治疗感染性创面能有效控制感染、降低机体对内毒素、组织代谢产物等毒性物质的吸收，减轻全身炎症反应，加速感染伤口愈合，为二期皮瓣移植创造良好条件。其作用机制[2]可能为：①液体局部灌洗可以稀释局部的炎性因子（CRP、TNF.仅和IL6等）及组织代谢产生的毒性代谢产物，减少机体对炎性因子与毒性代谢产物的吸收，降低全身炎症反应综合症及多器官功能障碍综合症的发生率；②液体灌洗可以不断地消除有利于细菌生长繁殖的基质，同时使创面内细菌数量大大减少；③负压封闭引流能减轻组织水肿、有效改善局部血液循环，使创面中PDFG、EVGF、TGF等生长因子表达增加，从而加速伤口愈合[3]；④肉芽组织中羟脯氨酸、胶原含量更高，从而促进创面修复和愈合后的改建，加快组织修复过程；⑤冲洗液体可以有效地保护创面中的正常细胞不至于失水而坏死，也有效地改善了局部的微环境。以上作用均有利于组织的修复和愈合。
负压封引流技术（VSD）引入国内，并广泛应用于急慢性感染性创面、皮瓣移植等创面[5]。负压封闭引流技术是利用高负压来引流创面渗出液，减少渗出物对创面的影响，刺激创面肉芽组织生长等多种机制促进创面修复，其最大的优势在于能够用VSD敷料封闭创面，为创面愈合提供适宜的条件，同时为二期组织的修复重建创造良好的软组织条件[6]。
足踝区域的解剖学特点是皮下组织较少，皮肤比较薄，延伸性差，皮肤与骨骼、肌腱、跟腱直接相贴，相对固定，局部血液循环差，对损伤能量吸收低，外伤后极易导致骨质、肌腱外露、伤口难以愈合。在临床工作中应尽量选用我们选用腓肠神经营养血管皮瓣、内踝上皮瓣、外踝上皮瓣等非主干血管供血的皮瓣转移修复。其具有切取方便，临近转移、损伤小、风险小、成功率高的特点，是修复足踝部组织缺损的最佳选择。
综上所述 ，应用VSD灌洗联合带蒂非主干血管皮瓣移植是治疗足踝部感染性组织缺损的可靠方法，值得推广应用。
参考文献
[1]王军浩 张小明 吴叶封闭负压引流技术和岛状皮瓣联合应用修复小腿和足踝部软组织缺损 《中华临床医师杂志（电子版）》 2012年05期
[2]张善才.胫后动脉逆行岛状皮瓣的临床应用.中华外科杂志，1981，22：685.
[3]吴其常.胫后逆行岛状皮瓣在足部损伤中的应用.中华骨科杂志，1987，7：196.
[4]王学文；范小淘；李伟；杨还澔；负压封闭引流技术在骨科的临床应用 [J]；中国骨与关节损伤杂志；2006年07期
[5]裘华德，王彦峰负压封闭引流技术介绍[J]中国实用外科杂志，1998，18（4）：
[6]李军，徐永清，徐小山，等.逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损.中国修复重建外科杂志，2004，18（3）：190.2endprint
