刘继峰 赵俊杰 刘勇 郑卫仲
[摘要]目的：探讨腹腔镜胆道镜在胆总管结石胆囊结石伴胆囊炎治疗中的应用及其价值。方法：采用回顾性分析方法，从2014年1月至2017年1月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者中，双镜联合手术治疗的33例为微创组，开腹手术的12例为开腹组。结果：微创组出血极少（约10ml左右）、术后6小时可下床活动，术后进食早（多数在第二天），患者恢复快，住院时间短，较传统开腹手术具有明显的优势。结论：腹腔镜胆囊切除，胆总管切开，胆道镜取石，是非常安全有效的治疗方法，具有很好的应用价值，值得临床推广。
[关键词]腹腔镜；胆道镜；胆总管结石
1资料与方法
1.1一般资料
我院2014年1月-2017年1月间收治的胆总管结石胆囊结石伴胆囊炎共55例，转往上级医院3例，因超高龄体质太差保守治疗5例，感染休克死亡2例。实施手术45例，手术病人分为微创组和开腹组，开腹组以早期手术为主，共12例，微创组33例。其中男25例，女20例；年龄45～90岁，平均年龄65.5岁。急性发作41例，慢性发作4例；均有上腹疼痛发作史，总胆红素45～220gmol/L，直接胆红素30～130umol/L；病程2天～4年；均经彩超及CT诊断明确，部分经MRCP诊断。
1.2方法
微创组采用腹腔镜胆囊切除，胆总管切开，胆道镜取石，T管引流术，具体操作如下。全麻成功后，取脐上缘1cm横切口，常规造气腹，设定腹内压12mmHg。同一戳口置入穿刺套管及腹腔镜。直视下置入剑突下及右腋前线及锁骨中线（5mm直径）穿刺套管。牵引起胆囊底部和顶部，用弯分离钳分离Calot三角前后叶，游离出胆囊管和胆囊动脉，直至清晰辨认出CD-CA分离征。结扎胆囊动脉并离断，胆囊管结扎但不离断。显露胆总管，以细针穿刺，见胆汁抽出，确认为胆总管，将胆总管纵行切开，见胆汁流出，以胆道镜检查，见胆管壁内有结石，以网篮套取，取净胆道结石，冲洗胆道，放置20号T管一根，缝合胆总管。肝下引流管，T管经戳孔引出，缝合，术中出血一般10ml，术后消炎治疗4-5天。术后10天闭管出院，术后8周拔出T管。
开腹组手术具体操作。全麻成功后，右胸下部垫枕，取右肋缘下切口長约15cm，逐层切开进入腹腔，提起胆囊底部，解剖Calot三角，游离出胆囊管，预置丝线暂不结扎，游离出胆囊动脉，切断并结扎。胆囊颈管，丝线双重结扎。然后自胆总管处用针管试穿抽出胆汁，切开胆总管，用取石钳取出结石，尿管冲洗干净，胆道探子探查胆总管下段通畅，放置20号T型管，缝合胆道。放置引流管，将T型管、引流管分别戳孔引出，术中出血约100ml。术后消炎治疗10天，术后14天闭管出院，术后8周拔出T管。
2结果
45例患者中双镜联合治疗33例，成功率100%，无中转开腹。手术时间90平均分钟，出血量10ml术后1天下床活动，术后2天进食，住院时间平均8d。开腹组术后疼痛较重，手术时间120分钟，出血量100ml术后3天下床活动仍疼痛，术后4天进食，有切口液化3例。住院时间平均14d，术后两组随访3～6月均未见残余结石及胆管炎发生。
3讨论
3.1微创组优点
传统方法开腹手术，创伤大，病人疼痛较重，住院时间长，并发症多。LC术前或术后EST+ERCP，需分两步手术，尚需消化内科医师协助，同时EST，十二指肠乳头切开并发症多，如胰腺炎，十二指肠出血，穿孔，胆管细菌移位，肠液反流等，若LC术后EST取石失败，需开腹二次手术。随着腹腔镜技术逐渐成熟，一次手术完成，微创明显，深受病人欢迎。同时保留了十二指肠括约肌功能，明显减少了EST手术并发症。腹腔镜胆道镜联合应用胆总管结石手术操作稍复杂，但手术时间缩短，可明显降低出血量，可明显缩短住院时间，可明显减轻病人痛苦。
3.2手术操作要求高，难度与开腹相比要大
（1）需要熟练操作腹腔镜技巧，右手找点，左手暴露空间，需要双手良好配合，缝合技术要过关，同时要具备很好的耐心，保持平稳心态，刚开始做时有会走弯路，要善于从手术视频回放中找经验教训。要坚持，再坚持，冷静应对各种局面。同时要求操作者掌握胆道镜取石技术。（2）手术一般采取四孔法，剑突下切口尽量偏右，为进胆道镜用，此时剑突下穿刺套管有调整胆道镜方向用途，使用恰当，可明显缩短手术时间。三孔法要求技术太高，给胆道镜取石及缝合胆管增加太多难处，一般不采取。同时两个戳孔可以充分利用（一个可放置肝下引流管，一个放置T管）（3）腹腔镜先处理胆囊动脉，胆囊管，切断胆囊动脉，但不离断胆囊管，因可起到牵拉作用，更好的暴露胆总管，有力于胆总管切开操作。（4）胆总管切开时要牵拉好胆囊管，与传统切开相似，常规行诊断性穿刺。确认是胆总管，以免误损伤门静脉。我们常规用输液器针头（减去手柄部分）经穿刺套管送入腹腔，用分离钳夹住针头刺入胆总管，体外连注射器，抽出金黄色液体确认胆总管，胆总管的前臂可用尖刀，弯剪，电钩打开，但一定要小心损伤后壁，一定要控制好深度。（5）我们在临床应用中，因穿刺套管太短，不易在胆管切开处形成支点，我们应用吸引器外套，剪去钝头，长短正好便于胆道镜取石操作。（6）胆总管一期缝合可明显缩短患者住院时间，减轻带T管痛苦，但有严格的适应症，在一线城市三甲医院正在逐步开展。一般胆总管结石单发，胆管较粗，下段无狭窄，无水肿，无胰腺炎的可借助胆囊颈管1/3，胆总管2/3斜行切口，这样缝合狭窄率明显降低，我们做过3例一期缝合，术后输液5天，再观察2天无任何异常出院，胆总管一期缝合深受患者喜爱。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石优势明显，可明显缩短手术时间，术中出血少，住院时间短、患者痛苦少，医疗费用低等优点。在临床上值得大力推广。endprint
