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【摘要】 外科离不开做手术，做了手术免不了引流。引流在外科中曾经挽救了无数危重病人的生命，然而不恰当的引流，亦带来了不少并发症。的确引流技术并不能代替手术，但正确的引流加上妥善的护理会使手术的成功率更高，愈后更满意。本文参考国内外众多文献，通过介绍封闭式负压引流技术（VSD）的概念及其组成、适应症、禁忌症、护理要点，以及护理过程中并发症的预防等综述负压封闭引流技术的先进性以及实用性。
【关键词】 VSD 适应症 禁忌症 护理 并发症
1.VSD引流技术 是指用聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料包裹引流管，覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜进行封闭，使其成为一个密闭状态，最后把外漏的引流管接通可控负压源，进行全方位的引流，从而促进创面愈合的一种全新的治疗方法。
2.VSD的材料构成
2.1医用泡沫材料：主要成分为多聚乙烯醇。2.2多侧孔引流管：为多侧孔硬质硅胶管。2.3生物透性薄膜。2.4负压引流装置：有中心负压装置、电动吸引器、负压球、外科真空瓶等。
3.VSD的适应症
3.1用于大面积软组织缺损的创面和创腔；3.2骨筋膜室综合征；3.3开放性骨折可能合并感染者；3.4关节腔感染需切开引流者；3.5急慢性骨髓炎需开窗引流者；3.6手术后切口感染；3.7肝脓肿、脾脓肿及腹膜腔或腹膜后脓肿或感染；3.8消化系统术后漏或瘘；3.9手术后如妇产科手术切口裂开残腔较大，积液多者；3.10糖尿病、下肢静脉曲张致小腿慢性溃疡、骶尾部压疮患者；3.11用于植皮术的辅助治疗等。
4.VSD的禁忌症
4.1凝血功能异常者；4.2有湿性坏疽存在的伤口；4.3癌细胞存在可发生癌转移的伤口；4.4未经治疗的慢性骨髓炎；4.5 有活动性出血或渗血的创口；4.6直接用于暴露的血管神经及脏器伤口等。
5.VSD的护理
5.1心理护理 由于患者对VSD认知的不足，密闭引流下不能直观看见伤口愈合情况，患者顾虑较多，护士应主动向患者耐心地讲解VSD的相关知识，消除患者的恐惧，增强信心。
5.2体位 根据病情取合适体位。患肢在引流过程中要抬高10～20°并处在功能位，患者不得下床活动，确保引流管的出口处在低位，加强患肢肢端血运观察。合并骨筋膜室综合征者，患肢不宜抬高。背部、骶尾部和小腿等易受压部位，常更换体位，用枕头、水垫等柔软物加以保护。
5.3保持有效负压
5.3.1负压值的选择 保持有效负压是封闭引流成功的关键，负压过大会导致创口出血，疼痛加剧，同时影响肉芽组织生长，压力过小又不能充分引流。孙翠华等认为负压值设定在-370毫米汞柱～-250毫米汞柱较为合理，既助于创面愈合，又减轻病人疼痛，防止过多引流。但在临床实践中创面组织致密时，设置较高的负压，对于较疏松的创面基底，设置较低的负压值-150毫米汞柱～-170毫米汞柱。李瑞莲等[1]认为在VSD协助治疗体表感染创面时负压值应维持在-450毫米汞柱～-600毫米汞柱；黄春育认为负压值应维持在-125毫米汞柱～-450毫米汞柱。建议儿童患者的负压应为成人的2/3。袁松清等[2]指出对于年老体瘦凝血功能差，行血管吻合术后，负压值刚开始应偏低在-128毫米汞柱以下，后期逐渐增加，甚至大于-450毫米汞柱以满足创面的每个点都能达到-128毫米汞柱以上的均衡负压。综上所得负压值的设定应根据具体情况进行调节，以便达到有效引流。
5.3.2负压持续时间 负压引流时间因个人体质不同、引流部位不同而异。一般一次负压引流可维持5～7天，对于组织供血功能差，且创伤面大，如四肢指端，应行VSD法1～2次，约10天左右。植皮术后，要维持引流12～15天。而对于大面积骨外露、肌腱外露、内固定外露者，肉芽组织生长慢，一般行VSD法3～4次，时间达半个多月。
5.3.3有效负压观察 当负压接通后，敷料明显瘪陷，可清晰地看见管型，触摸敷料有硬实感，无“滋滋”漏气声响且引流管内有积液引流出，说明引流封闭良好，负压引流有效，反之则无效。引流时阻断负压源，海绵敷料膨胀回弹，也是引流失效表现，要查明原因及时予以更换。
5.4创面的观察与护理 密切观察创面情况，注意创口大小及颜色、有无渗血渗液，以及渗出物的性状，护理过程中要做好记录及前后比较，及时判断负压引流的疗效。徐文娟等提出以下疗效观察判断标准：显著有效表现为负压合理，创面清洁无积液、创面缩小、无坏死组织、肉芽组织新鲜等；有效表现为创面无缩小，但坏死组织减少，感染程度减轻；无效则表现为创面无变化或恶化，创面扩大，坏死组织增多，感染程度加重等。密切观察周围皮肤肿胀情况，肤温肤色，指（趾）活动，观察有无深静脉血栓、脂肪栓塞、挤压综合征等并发症。若观察VSD 敷料上出现黄绿色，暗灰色且带些许臭气但管型良好，引流通畅，不用担心这并非创面坏死组织所致，而是敷料泡沫上的残留积液及坏死组织所致，一般无需处理，但也要注意结合体温等变化及时发现感染的存在。
5.5保持引流通畅 护理人员应严格做好床头交接班，定时检查连接处是否有松动漏气，指导患者及家属翻身时引流管不要牵拉、折叠，更不可随意调节负压。若是引流管过短，影响活动，可告知医生采取管道的巧妙连接。另外要及时清除渗出液，每天按需倾倒引流液以及定时更换引流瓶。
5.6引流液的观察 严密观察引流的量、性、色以及气味，并做好相应记录，手术后前3天每日引流液为100～300毫升/天，为陈旧性暗红色液体；若发现有大量新鲜血液被吸出时，应马上通知值班医生，仔细检查创面是否有活动性出血，并做出相应的正确处理。
5.7引流瓶位置与护理 引流瓶应低于创口位置，更换引流瓶时，先夹闭引流管，关闭负压源后再更换引流瓶，更换完毕重新调整负压。张菁等[3] 提出常规每4小时清倒引流液1次，观察并记录引流液量、色、性质。引流瓶每天定时更换一次，更换下来的引流瓶可用500毫克/升的含氯消毒液浸泡30分钟再用灭菌蒸馏水冲瓶3次，晾干，密封备用。
5.8饮食护理 长期的引流，会使蛋白质大量丢失，另外身体处于恢复期高代谢状态，再加上长期卧床，肠蠕动慢，吸收不良，因此易出现负氮平衡。所以饮食上注意蛋白质的摄入，叮嘱患者多进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物，必要时可静脉输注人血白蛋白、血浆等，以促进创面肉芽组织生长，防止并发症。
5.9康复锻炼 根据损伤的部位、程度、治疗方式的不同在医生护士的指导下进行恰当的功能锻炼。如下肢受伤者做屈膝、踝泵运动，上肢骨折者做握拳、曲腕、屈肘等，锻炼的次数由少到多，幅度由小到大，难度由易到难，进行个体化指导，做到即不影响VSD引流，又能预防关节僵硬等并发症的发生。
5.10健康宣教 说明VSD治疗的目的和意义，提高患者对治疗的依从性。介绍VSD治疗的注意事项，指导饮食与锻炼，同时劝导病人戒烟酒可促进创面愈合。出院时告知患者创面的自我观察与护理，如有不适时及时复诊。
5.11VSD术后并发症的预防与护理
5.11.1引流管堵塞 堵管表现为引流管中有粘稠分泌物，医用海绵泡沫鼓胀，管型消失。堵管时可采用方法一：洪小丽等[4]认为采用10～20毫升肝素生理盐水定时吸引冲管能有效预防VSD术后堵管。方法二：熊飞、胡玉莲等[5]采用先关负压，用生理盐水500毫升+肝素12500u配置成灌洗液逆行注入冲洗浸泡10～15分钟，引流物软化稀释后再接负压引流。方法三：杨晓霞等[6]主张在无菌操作下揭PU薄膜，用生理盐水浸泡PVA泡沫，提高负压值，增大抽吸力度，通畅后再覆盖另一张PU薄膜。对于感染严重者，细菌培养后加适量抗生素持续引流。方法四：方祝英等[7]认为对感染创面患者采用VSD配合碘伏溶液灌洗，能较好地控制感染，并能缩短创面愈合时间。
5.11.2VSD医用泡沫干结变硬 创面分泌物引流干净或是密封不严造成。在引流前48小时变硬的，可以从引流管中缓慢逆行注入生理盐水加肝素，浸泡维斯第敷料使其重新变软，处理漏气处，然后再次接通负压。若是引流开始48小时之后变硬，引流管中已无引流物持续流动，此时可以不做处理，一般也不会影响引流的最终效果。
5.11.3负压异常 要每1～2小时检查引流瓶是否处于负压状态，负压表是否正常，引流管是否受压反折或堵塞，整个密封系统密闭是否良好。密切观察有效负压的表现，海绵敷料瘪陷，管型可见。及时处理负压过大过小的诱因[8]。
5.11.4疼痛的护理 做好疼痛评估，指导患者分散注意力，必要时给予镇痛剂，以保证足够的休息及睡眠。个别感到剧烈疼痛的患者，可适当降低负压值，待患者能耐受时，逐渐增加负压值，直至维持正常恒定值为止。
5.11.5皮肤过敏破损 多因患者为过敏体质或是负压过大造成。对半透膜过敏者采用48～72小时更换一次或立即停用，直至创面反应消失，贴膜时不宜过度牵拉皮肤，以免发生张力性水泡，还可用氧化锌软膏涂擦皮肤周围，平时垫高悬空受压部位，保护皮肤[9]。
5.11.6下肢静脉血栓 尽早在床上做被动主动运动，必要时遵医嘱应用抗凝药物。
5.11.7感染 医务人员应重视无菌操作，清除异物彻底，消毒规范，必要时应用抗生素，可逆行经引流管注入甲硝唑等抑制厌氧菌生长。病室保持空气流通，每天开窗通风至少2次，每次30分钟。创面周围不放杂物，以免产生感染源[10]。针对感染部位不同进行对应护理，例如尿道感染时应嘱患者多饮水，做好尿道护理等。
5.11.8薄膜下积液 用75%酒精擦除积液，并用干布擦干，确保膜与皮肤黏贴紧密，负压有效，必要时予以换膜。
5.11.9出血 避开大血管安放材料，负压勿过大，VSD术后密切观察有无出血、出血量及性质，若出血量过大，立即切断负压源并在出血处上方加压止血，及时通知医生处理。
5.11.10压疮 做好翻身，对于背、骶尾、足踝部等易受压的部位应用水垫等加以保护，必要时协助家属为患者按摩受压处。
【小结】 通过对VSD引流相关知识的文献查阅以及在临床实践中的学习，不难发现VSD引流的确是引流中的一项新革命、新突破。具有应用广、引流彻底、并发症少的优越性。同时看到了护理工作在这项技术中起的重要作用，有效负压引流的观察和护理、创面的护理、引流管道以及并发症的护理等都马虎不得。所谓三分治疗七分护理，护士配合医生细心护理，这样才能让VSD技术充分展现其优越性，实现治疗最优化。
【参考文献】
[1]李瑞莲，刘利东，王艳，等.负压封闭引流技术治疗体表感染创面的临床应用与护理体会[J].河北医药，2010，32（14）：1963-1964.
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[3]张菁、林阳.软组织缺损患者行人工皮肤封闭负压引流的护理[ J ] 中国康复，2008.23（3）：205-206.
[4]洪小丽.VSD术后肝素生理盐水冲洗防止管道堵塞效果观察[N].齐齐哈尔医学院学报，2013，（21）；3275-3276.
[5] 熊飞，胡玉莲，周玲.封闭负压引流治疗四肢复杂感染创面的疗效和护理[J]解放军护理杂志，2009，26（8A）：73-74.
[6]杨晓霞.高负压封闭吸引技术用于开放性四肢骨折的护理[J].护理杂志，2008，23（4）：30.
[7]方祝英，汪仁焕，畅英才，陈立萍，林永斌. VSD配合碘伏溶液灌洗在感染创面中的应用及护理[J].实用医学杂志， 2013，29 （4）： 656-657.
[8] 张玉，崔恒心，田娜，张玉革. VSD技术在肢体创面应用中并发症发生的原因分析及护理对策[J].中国医疗前沿，2011， 6（17）期：69-70.
[9] 臧妍，周琴，史艳茹.循征负压封闭引流术后不良事件的预防和护理[J].中国美容医学2012，21（10）：1852.
[10]袁晓妮. 应用负压封闭引流治疗开放性胫腓骨骨折的护理体会[J].现代医药卫生，2008，24（18）：2749-2750.
