老年急性阑尾炎患者36例诊治分析.pdf
粟静++杨运娥++杨阳++黄晋珊++方佳峰++郑宗珩
【摘要】目的 探讨妊娠期合并急性阑尾炎的诊断和治疗。方法 回顾性分析2007年3月至2017年2月中山大学附属第三医院收治的妊娠合并急性阑尾炎患者125例的临床资料，对治疗后的效果进行分析评价。结果 拒绝手术而行保守治疗的患者41例（32.8%），其中2例出现先兆流产（4.9%），无最终流产及早产、死胎等并发症；手术治疗84例（67.2%），其中开腹阑尾切除术40例，剖宫产联合阑尾切除术39例，腹腔镜阑尾切除术4例，阑尾周围脓肿置管引流术1例。术后出现切口感染2例（2.4%），腹腔感染1例（1.2%），孕妇死亡1例（1.2%）。结论 妊娠合并急性阑尾炎保守治疗并不明显增加母婴并发症发生率，但仅适用于早期诊断、感染症状较轻者，对多数妊娠阑尾炎患者而言，仍应首选手术治疗。
【关键词】妊娠；急性阑尾炎；手术；流产
【中图分类号】R714.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.23..02
急性阑尾炎是妊娠期最常见的急腹症，发病率为0.05%～0.1%[1-2]。因为妊娠期孕妇特殊的生理特点，妊娠期急性阑尾炎易被误诊、漏诊，乃至继发流产、早产、死胎等并发症。本文通过回顾性分析中山大学附属第三医院收治的妊娠期急性阑尾炎患者125例的临床资料，分析治疗效果及预后，探讨妊娠期急性阑尾炎的诊治。
1 资料与方法
1.1 一般资料
妊娠阑尾炎患者125例年龄16～38岁，平均27.8岁；发病时妊娠9～37周，平均28周；发病至就诊时间最短7小时，最长6天，平均38小时。患者均出现腹痛症状（100%），恶心、呕吐症状89例（71.2%），发热症状56例（44.8%），肛门坠胀感23例（18.4%），休克症状3例（2.4%）。腹部查体有较明显的右侧腹部压痛及反跳痛的患者108例（86.4%）；所有患者血常规结果均提示白细胞及（或）中性粒细胞比例升高。入院后常规请妇产科医师会诊，排除妇科疾病，同时行胎心监测检查，评估胎儿健康情况。
1.2 方法
初步诊断患者为妊娠阑尾炎后，均建议患者接受手术治疗。其中41例患者拒绝手术，遂予青霉素类或头孢类抗生素抗感染治疗，部分患者联用奥硝唑抗厌氧菌治疗；同时予黄体酮及（或）硫酸镁保胎治疗，治疗过程中严密监测腹部体征、体温、阴道流血、胎心及血常规结果。84例患者接受手术治疗，术前评估胎儿成熟情况，胎儿未成熟者行单纯阑尾切除术，包括开腹阑尾切除术40例，腹腔镜阑尾切除术4例，阑尾周围脓肿置管引流术1例；胎儿成熟或宫内窘迫者，行剖宫产联合阑尾切除术，共39例。
2 结 果
行保守治疗的41例患者，就诊时腹痛发作时间均在38小时以内。2例在治疗过程中出现阴道流血、下腹疼痛的先兆流产症状，经继续抗感染、卧床休息、黄体酮保胎治疗后治愈，无出现流产、死胎、早产病例。平均住院时间4.8天。
接受手术治疗的84例患者，2例出现切口感染，经加强伤口换药护理后，感染控制，Ⅱ期缝合伤口；1例患者出现腹腔感染、腹水形成，予加强抗感染治疗，同时置管腹腔引流后，感染控制；孕婦死亡1例，系患者入院就诊时腹痛病程已有6天，入院时已有弥漫性腹膜炎体征，合并肺部感染、感染性休克和肾功能衰竭，胎心监测提示胎儿重度宫内窘迫，急诊行剖宫产及阑尾切除术，同时予腹腔冲洗。术后幼婴存活，但产妇终因感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。84例患者平均住院时间10.5天。
3 讨 论
随着妊娠期子宫的增大，阑尾容易受压梗阻，继发急性炎症发作，因此妊娠期急性阑尾炎多见于中晚期妊娠孕妇。由于妊娠期阑尾位置变异，且大网膜不易包裹阑尾，使阑尾炎症易于扩散；妊娠中后期，阑尾可被子宫遮盖，导致早期局部体征不明显，而孕妇无法接受腹部CT等放射性检查，这些均使得妊娠阑尾炎容易误诊、漏诊而导致穿孔率增高[3]。本组病例中有10%患者无明显腹部压痛及反跳痛体征，而手术患者阑尾坏疽穿孔的比例超过50%，提示妊娠阑尾炎容易漏诊而导致穿孔率升高。因此，外科医生要重视妊娠阑尾炎的诊治。
一旦诊断妊娠合并阑尾炎，原则上需尽早手术治疗[4]。但在实际临床工作中，并不是所有患者均会接受医生建议，行手术治疗。本组病例中仅67.2%的患者最终同意接受手术治疗。妊娠阑尾炎保守治疗可能出现炎症加重、感染性休克、死胎、流产、早产等并发症[5-6]。本组研究结果显示，接受保守治疗的患者，住院期间无死胎、早产病例发生，仅2例出现先兆流产，但经治疗后均无最终流产，结果似乎提示保守治疗并无增加流产、死胎、早产等并发症风险。我们认为，这与保守治疗的患者多就诊及时、炎症较轻有关。实际上，本组手术死亡的1例，系因腹痛发作时未予重视，至腹痛加剧入院诊治时病程已有6天，入院时已有弥漫性腹膜炎体征和多器官功能损害，最终因感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。因此，我们认为，对诊治及时、感染程度轻的妊娠阑尾炎患者，早期给予抗感染治疗和保胎治疗，保守治疗多可成功；但对炎症感染较重，或就诊时间较晚的病人，仍应强烈建议患者接受手术治疗。
妊娠阑尾炎手术治疗时，若操作不当，同样可能出现流产、死胎、早产等并发症。应注意术中操作轻柔，尽量减少刺激子宫；一般不放置引流管，如需放置，应选择柔软的扁平管手术操作时应轻柔；术后加用黄体酮及（或）硫酸镁等保胎药物，使用青霉素、头孢类抗生素等对母婴副作用较小的抗生素，可避免术后母婴并发症的出现。本组接受手术治疗的患者，除1例因就诊过晚而死亡外，无流产、死胎、早产等并发症发生。近年来有学者提出腹腔镜手术治疗妊娠阑尾炎的方法，并认为其具有创伤小、恢复快、并发症发生率低的优点[7-8]，本组中有4例患者接受腹腔镜下阑尾切除术，术后恢复良好，未出现术后并发症，但仍需进一步大样本量研究以评估其安全有效性。
参考文献
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本文编辑：吴宏艳endprint
