王克岩
整体控制，定期筛查
根据疾病的严重程度，糖尿病性视网膜病变可分为非增殖期（NPDR）和增殖期糖尿病性视网膜病变（PDR）。无论是非增殖期或增殖期的患者都可能同时伴发糖尿病性黄斑水肿（DME，一种常见的糖尿病眼底并发症，早期即可严重危害患者视力）。
治疗糖尿病的重要目标之一就是要预防视网膜病变的发生。全身治疗（控制血糖、血压、血脂）是眼部治疗的基础和前提。保持接近正常的血糖水平和控制血压能够降低视网膜病变的发生及进展风险。如果已经出现视力损害，则须尽力延缓病变进展，改善视功能。尽早干预是糖尿病性视网膜病变管理的重要策略。为此，美国眼科协会临床指南建议：1型糖尿病患者应当在被确诊5年内开始接受视网膜病变的筛查，2型糖尿病患者应当在诊断为糖尿病时就接受筛查，并且之后每年复查一次。对于轻度至重度非增殖期但不伴有黄斑水肿的患眼，即使没有任何眼部症状和不适，患者也应当定期接受眼科检查。如果患眼为轻度到中度非增殖期但同时伴有临床显著意义的黄斑水肿、严重的非增殖期，甚至是高危增殖期时就应当接受眼科治疗。
主要治疗方法
目前，糖尿病性视网膜病变的眼部治疗方法主要包括眼底激光、眼内注药以及玻璃体手术。其中眼内注药包括糖皮质激素、抗新生血管生长因子（VEGF）药物。
眼底激光 是治疗糖尿病性视网膜病变的经典方法。一种被称为全视网膜光凝（PRP）的激光技术经过多中心、随机、对照的临床研究验证，是目前治疗增殖期糖尿病性视网膜病变的主要方法。它通过降低视网膜的耗氧，减少血管生长因子产生、促进抗血管生长因子释放以及促进脉络膜的血氧弥散等机制，有助于缓解视网膜的相对缺氧状态，防止新生血管产生或使已出现的新生血管消退。随访五年，全视网膜光凝术可使增殖期糖尿病性视网膜病变所导致的严重视力损害从33%降至13.9%。在严重非增殖期发生时即应考虑全视网膜光凝术。若暂不进行全视网膜光凝术，随访应每3～4个月进行一次；若患者没有定期随访的条件，即将或近期接受白内障手术或处于妊娠状态（增加进展风险），可以考虑早期进行激光术。多数高危增殖期患者应当在短期内接受全视网膜光凝术以防止视力丧失。黄斑格栅样光凝技术用于糖尿病性黄斑水肿的治疗，但视力改善的效果不明显，目前作为不累及黄斑中心的糖尿病性黄斑水肿的治疗方案。虽然存在一些不足，但激光仍以其高性价比而继续被广泛应用。尤其对于无法接受抗血管生长因子药物治疗的患者，激光是首选的治疗方法。
眼内注药 近年来，抗血管生长因子药物的发展使糖尿病性视网膜病变的治疗取得了突破性进展。抗血管生长因子药的作用主要在两个方面：抑制新生血管形成和发展，以及减轻血管渗漏引起的渗出、水肿和炎性反应。眼内注射抗血管生长因子药物是累及黄斑中心的糖尿病性黄斑水肿的首选治疗方法。抗血管生长因子药物还可以联合同时或者延后的局部激光治疗糖尿病性黄斑水肿。眼内注射抗血管生长因子药物也可以作为全视网膜光凝术的替代方式。但仅依靠抗血管生长因子药物并不能完全阻止糖尿病性视网膜病变的进展，也不能使大部分患者的增殖期病情回退。价格昂贵、药效时间较短、须反复多次眼内注射等因素，在一定程度上限制了抗血管生长因子药物的临床应用。抗血管生长因子药物适用于能够定期随访的患者，其远期疗效以及并发症仍有待进一步研究。
玻璃体手术 当患眼发生威胁黄斑的牵拉性视网膜脱离，牵拉性合并孔源性视网膜脱离，以及由于严重玻璃体积血或视网膜前出血不能接受激光治疗时，须考虑玻璃体手术。玻璃体手术用于清理玻璃体积血、解除纤维增殖膜的牵引，使视网膜复位，并在术中补充进行激光治疗。对于这些患者，玻璃体手术前3～7天注射抗血管生长因子药可减少术中、后出血的发生，降低手术风险。但抗血管生长因子药仅仅为手术辅助，对已形成的增殖膜并无改善作用。
（作者每周三全天，周四、五上午有专家门诊）
