郑浩 李占鲁 傅国胜
[摘要]目的观察单纯应用药物涂层球囊治疗冠状动脉分叉病变的安全性及有效性。方法 入选我院心内科31例分叉病变患者（主支狭窄<50%，分支开口狭窄>70%；分支血管参考直径≥2mm），单纯应用药物涂层球囊处理分支血管，观察手术成功率、分支血管血流情况及并发症发生率，术后9个月行冠状动脉造影检查，记录随访过程中不良心血管事件（MACE）的发生情况。结果 31例患者33个分叉病变中位于前降支/对角支占57.58%，回旋支/钝缘支占30.30%，右冠状动脉/后降支或左室后支占12.12%。31例患者均成功完成分叉病变介入治疗，手术成功率100%，并且全部患者均经桡动脉途径完成。其中2列患者出现分支血管夹层（1例TIMI血流<2级进行补救性药物洗脱支架植入。围手术期及术后临床随访（门诊或电话随访），无死亡或心肌梗死等主要心脏不良事件发生。74.19%的患者完成了冠状动脉造影复查，仅1例行靶病变再次血运重建（TLR）。分支晚期管腔丢失（LLL）为（0.13±0.25）mm。结论 单独药物涂层球囊策略处理冠状动脉分叉病变分支血管是安全有效的。
[关键词]药物涂层球囊；分叉病变；血管成形术
中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2017）03-0172-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2017.03.04
冠状动脉分叉病变是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）常见并且棘手的问题，分叉病变介入治疗的操作成功率低，并且长期心脏不良事件发生率高。
药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）单纯通过附着药物的球囊扩张，减少支架的植入，多个临床研究显示了主支药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）植入，分支DCB治疗在分叉病变介入治疗中的安全性和有效性。但是，对于单纯分支血管病变（主支血管狭窄<50%，而分支开口狭窄>70%，即Medi-na分型0，0，1），仍缺乏较好的介入策略。本研究收集、分析我院单纯DCB策略治疗冠状动脉分叉病变分支血管的31例患者，初步探讨单纯DCB策略治疗冠状动脉分叉病变分支血管的有效性和安全性。
1资料与方法
1.1一般资料：2014年11月至2016年7月本院心内科收住的冠心病患者31例，男25例，女6例，年龄35～75岁，平均（59.90±11.19）岁。合并高血压病史25例，糖尿病12例，吸烟史17例，既往心肌梗死2例，既往PCI 8例。共计33处分叉病变（主支近段狭窄<50%，分支开口狭窄>70%；分支血管参考直径≥2mm；药物治疗后仍反复有心绞痛发作；有心电图运动负荷试验阳性等心肌缺血依据或分支血管FFR<0.80）行单纯DCB策略治疗分叉病变。分支血管分叉病变中分支开口病变位置：前降支/对角支19例（占57.58%），回旋支/钝缘支10例（占30.30%），右冠脉/后降支或左室后支4例（占12.12%）。
1.2方法：DCB选用SeQuent Please（贝朗医疗，德国），其表面均匀涂有Lopromide和紫杉醇组成的基质。SeQuent Please DEB表面的药物含量为3ug/mm2，接触30s即有16%的紫杉醇释放入血管，能保证有足够的药物抑制细胞增生。首先使用传统或半顺应性球囊，球囊/血管直径比率0.8～1.0，使用适中的压力（8～14atm），以避免夹层。如果扩张不充分，可以考虑选择非顺应性球囊或切割球囊进行充分预扩张。充分预扩张后，依据预扩张结果，如同时满足以下三点：无血管夹层或仅限于A、B型夹层（NHLBI分型）；TIMI血流Ⅲ级；残余狭窄<30%，则继而应用DCB（SeQuent Please，B.Braun Melsungen AG，Germany）处理分支病变，DCB扩张时间≥30s，以保住DCB表面的药物能够充分释放。当出现以下情况时需行支架植入：TIMI 0或1级，血管夹层（NHLBI标准C-F级夹层），残余直径狭窄率>70%。所有患者均进行门诊或电话随访9个月，观察主要心脏不良事件（majoradverse cardiac events，MACE）的发生情况，MACE定义为：包括心源性死亡，急性心肌梗死，靶病变再次血运重建（target lesion revascularization，TLR）。术后9个月复查冠状动脉造影分析分支晚期管腔丢失（late lumenloss，LLL），定义为：术后9个月由定量冠状动脉造影（QCA）测定的分支最小管腔直径（minimal lumen diana.eter，MLD）与术后即刻分支MLD的差别。
1.3统计学处理：所有数据采用SPSS 10.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，组间资料比较采用ANOVA和t检验，计数资料以百分比表示，组间比较采用γ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术成功率：31例患者均成功完成分叉病变介入治疗，手术成功率100%，并且全部患者均经桡动脉途径完成。其中2例患者出现分支血管夹层（1例TIMI血流<2级）进行补救性DES植入。所有患者围手术期无死亡，无急性心肌梗死或非预期血运重建术。
2.2门诊或电话随访结果：在术后第1个月，以后每3个月门诊或电话随访，所有患者均未发生心源性死亡、急性心肌梗死或TLR。
2.3造影随访结果：31例患者中术后共有23例（74.19%）在术后第9个月完成冠状动脉造影随访。在完成冠状动脉造影的23例患者中，1例（4.35%）患者行TLR，2例（8.70%）患者因非靶病变狭窄而行支架植入術。复查时靶病变最小管腔直径与术后即刻直径比较差异无统计学意义（P>0.05），但复查时靶病变直径狭窄率与术后即刻直径狭窄率比较差异有统计学意义（P<0.05）。分支血管术前、术后即刻与随访造影见表1。
3讨论
冠状动脉分叉病变约占冠状动脉介入病例的15%～20%，但冠状动脉分叉病变介入治疗难度大，成功率较低，再狭窄及并发症较高。主支支架植入，分支必要时支架植入术是目前普遍认为治疗真性分叉病变最好的策略，但其分支血管仍有10%的再狭窄率DES虽然大大降低了裸金属支架的再狭窄率，但DES亦存在5%左右的再狭窄率，并有晚期支架血栓等问题。
DCB扩张狭窄病变时，球囊紧贴血管壁，使脂溶性抗增殖药物迅速被血管壁组织摄取，同时由于无聚合物及金属网格，可避免异物植入，减少内膜炎症反应，缩短血管内皮愈合时间，可有效地处理支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR），小血管病变、分叉病变。DCB较DES能显著减少学栓形成风险，能缩短双联抗血小板治疗疗程。PEPCADV研究显示，在分叉病变中应用DES结合DCB策略可以显著降低主支及分支血管的再狭窄率（分别是3.8%和7.7%），明显优于其他PCI策略，在降低分支血管再狭窄方面尤为明显。其可能与DCB处理后分支较低的晚期管腔丢失（LLL）和更好的血管正重构有关。schulz掣研究显示，应用单纯DCB策略处理分叉病变亦是安全有效的。但是对于主支近段正常，主支远段病变，或仅仅分支开口狭窄的病变，目前尚无较好的PCI策略。最近的PEPCAD-BIF研究显示，对主支近段正常，主支远段病变，或仅仅分支开口狭窄的病变应用单纯DCB策略治疗具有更好的手术成功率、更低的再狭窄率、更低的晚期管腔丢失及靶病变再次血運重建率。
在本研究中，我们对单纯分支血管病变（主支血管狭窄<50%，而分支开口狭窄>70%，即Medim分型0，0，1），采用单纯DCB策略处理分支病变。所有患者均成功经桡动脉途径完成分叉病变介入治疗。9个月的冠状动脉造影随访显示：LLL为（0.13±0.25）mm，TLR为4.35%。与PEPCAD V研究和Schulz等结果相似。另外，我们观察到9个月冠状动脉造影随访时分支血管直径狭窄率较术后即刻有显著增加。这样的结果也与既往的研究类似，其可能与DEB药物释放不足有关，今后高剂量的紫杉醇DEB或新型药物（如zotarolimus）DEB可能会有所改善。
本研究结果表明对于预扩张后无血管夹层或仅限于A、B型夹层（NHLBI分型），并且残余狭窄<30%的分叉病变，单纯DCB策略可以考虑为一种安全、有效的治疗方法。但是由于本研究为小样本单中心回顾性分析研究，并且随访时间较短，其结果尚有待更大规模的循证医学支持。
