腹腔镜胆囊切除术术中医源性胆管损伤的防治策略.doc
黄广彬
【摘要】目的 探讨和分析腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防及治疗。方法 选取在我院于2012年06月-2013年11月接受腹腔镜胆囊切除术胆管损伤患者6例为研究对象，对上述选取对象的临床资料进行分析和整理，总结预防胆囊切除术中胆管损伤的措施及治疗方法。结果 本组选取对象中，3例因病理因素导致胆管损伤，2例因技术性因素导致胆管损伤，1例因解剖因素导致胆管损伤；6例患者均接受相对应手术治疗，其中1例接受两次手术治疗；随访结果发现仅1例患者出现反复胆管炎，其余均无明显并发症发生。结论 实施腹腔镜胆囊切除术医师医师应了解且熟悉胆管的生理解剖结构及病变情况，严格把握患者的手术指征，熟练操作腹腔镜，依据患者胆管部位的损伤时间对症给予手术方式治疗；在实施手术过程中辨清胆总管、肝囊炎、肝总管等生理组织，是预防胆囊切除术胆管损伤的关键。
【关键词】胆囊切除术；胆囊损伤；预防；治疗
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2014）01-0001-01胆管损伤多发于中上腹部手术中，而随着LC（腹腔镜胆囊切除术）和OC（开腹胆囊切除术）在基层医院的广泛推广，由胆囊切除术造成的胆管损伤发病率呈现一定的增长趋势。因此，分析腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的危险因素，总结预防措施和治疗方法，对改善该类患者预后，降低术后并发症有着积极的作用。选取本院最近几年胆囊切除术后胆管损伤患者6例为研究对象，对上述选取对象的临床资料进行整理和分析，旨在为临床上预防和治疗胆管损伤提供一定的参考意见，现将分析结果整理报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在我院于2012年06月-2013年11月接受腹腔镜胆囊切除术胆管损伤患者6例为研究对象。上述选取对象中，男4例，女2例；年龄29-64岁，平均年龄（45.2±5.6）岁；6例患者均给予LC处理，4例患者在行手术过程中发现胆管组织出现损伤，临床症状主要表现为胆管撕裂、胆漏以及"双管征"；另外2例患者在手术治疗过程，并未能及时发现胆管损伤，术后第2天出现进行性梗阻性黄疸，在给予经PTC（皮胆道造影术）及B超等检查并联合剖腹深入探查后，确诊为胆管损伤。6例患者原发病：4例为慢性结石性胆囊炎；另外2例为胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作。
1.2 损伤部位及类型
损伤部位：4例为胆总管损伤，1例为右肝管损伤，1例为肝总管损伤；损伤类型：2例胆管壁部分损伤，3例胆管横断，1例胆管无缝无扎。
1.3 处理方法
本组选取6例胆管损伤患者均给予腹腔镜胆囊切除术治疗，其中3例行胆管空肠Roux-en-y内引流术治疗，2例采取胆管修补联合T管引流术治疗；1例采取胆总管十二指肠吻合术治疗；其中1例患者在损伤后采取拆除缝线后再实施治疗。
2 结果
本组6例患者在实施上述治疗后，均康复出院，给予随访，随访持续11个月-24个月；随访结果发现，6例患者中仅1例患者在随访期间出现反复发作的胆管炎症状；回院复诊并经过保守治疗后，症状得到控制；另外5例患者在随访期间均未发生明显不良反应及并发症。
3 讨论
3.1 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因
本组6例胆管损伤患者中，其中3例因病理因素导致胆管损伤，2例因技术性因素导致胆管损伤，1例因解剖因素导致胆管损伤；通过对上述患者临床资料进行分析，对上述因素导致胆管损伤的原因总结如下：
3.1.1 解剖因素 ①腹腔镜视野观察下，发现患者胆囊位置异常，如，横位胆囊、肝内胆囊、胆囊后移位；②胆囊管发生变异，如，胆囊与右肝管或肝总管位置平行，甚至靠近右前叶肝管，并以结缔组织的生理形式并行一段汇入肝总管右侧；③胆囊及肝右动脉发生异常或病变，如，毛虫驼背形肝动脉、肝右动脉起源异常、副胆囊动脉、胆囊动脉或肝右动脉经过肝总管之前至胆囊；④肝总管和胆囊管生理汇合部位异常，如，胆囊管在肝总管背面汇入。本组6例患者，其中1例患者由于胆囊动脉异常渗血或出血，胆总管壁部分组织被结扎，导致胆管损伤；1例由于肝总管进而胆囊管位置平行，术中腹腔镜切除胆囊时被横断而导致胆管损伤。
3.1.2 技术性因素 ①主刀医师在行手术前，并未准确把握患者的手术指征、手术时机等特点，同时手术术式选择不当；②主刀医师在实施手术前，对人体胆道的生理解剖结构认识不够，对腹腔镜结构及作用不了解，同时手术操作欠熟练，技术水平较低，同时并未意识到胆囊切除术的潜在风险，对危险性了解不足；或者手术前过于自信，并未依据手术准则进行操作，术中单纯追求速度，腹腔镜置入时过于粗暴、动作标准度不够，手术质量低下，导致胆管损伤；③术前、术中麻醉效果较差，导致患者术中腹肌缩紧，不能保持松弛，导致手术切口过小，导致腹腔镜污染，导致术野不清晰，导致胆管损伤。本组6例患者，其中有2例患者因为该因素导致胆管损伤，其中1例为胆管壁部分损伤，1例为胆管横断损伤。
3.1.3 病理因素 ①患者在腹腔镜胆囊切除术治疗前，因为胆囊炎发作频繁且反复，导致胆囊局部周边组织严重粘连，尤其是患者在急性炎症发作72h后，其胆囊三角区组织出现水肿、粘连等症状，导致胆囊组织周边的解剖结构的界线清晰不够，腹腔镜视野下不能准确分辨，使得在对胆囊三角进行解剖分离时，损伤胆道；②嵌顿于胆囊颈部的结石与肝总管粘连，出现Mirizzi综合征[1]；胆（肝）总管出现粘连后，会导致其移位，在腹腔镜胆囊切除术治疗时，很容易导致医师误将胆（肝）总管作为胆囊管，而实施切断，或使得胆管壁损伤；③存在肝硬化门静脉高压症状者、肥胖症、接受腹腔手术治疗患者，会使得胆管损伤的几率上升。本组6例患者中，其中有3例患者因该因素胆管损伤，其中2例为胆管横断，1例为胆管壁部分损伤。
3.2 胆管损伤的临床诊断
胆管术中损伤后，其临床症状主要表现为胆管裂口、胆漏或"双管征"；术后胆管早期损伤，其临床症状主要表现为梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎，而后期主要呈现为胆道狭窄、梗阻，或反复性发作性胆管炎；病症严重患者可能发生胆汁性肝硬化、肝肾综合征、门静脉高压综合征等导致多器官功能障碍。对于胆管损伤症状，临床上常采取腹部CT、经皮胆道造影术（PTC）、核磁共振胆管胰管成像术、内镜下胰胆管造影术、腹腔穿刺等检查方式确诊该病[2]。
3.3 胆管损伤的治疗
临床上，对于胆管损伤患者，采取的治疗方式遵循一个原则"祛除病因、消除梗阻、引流畅通"；在该原则的基础上，应尽量采取其他对症治疗，保证胆肠通路的通畅性和完整性，这也是治疗胆管损伤的最终目标。实践证明，在行腹腔镜胆囊切除术治疗的过程中，及时发现胆管损伤，并及时采取对症处理，对改善患者预后有积极意义。本组6例选取对象中，4例患者胆管损伤术中发现并及时给予治疗后，获得较为满意的效果，治疗方法如下：①对于因为误扎、穿刺、缝线等原因导致胆管损伤患者，应及时给予拆除缝线处理，若有必要，可采取留置T管支撑引流，预防胆管出现梗阻或狭窄的现象；②对于肝总管或胆总管横断导致胆管损伤患者，若断端完整，吻合口张力较小，且内径<5mm患者，可采取防止T管或支撑管引流，且且置管时间应保持在6个月左右；而对于近肝门部或胆管断端缺损>1mm损伤患者，最好及时转换为胆肠Roux-en-y吻合术，尽量避免行断端吻合术[3]。
若术后发现胆管损伤患者，尤其是对合并胆汁性腹膜炎、胆漏等严重胆道并发症的患者，应及时给予腹腔穿刺、胆道引流，同时给予维持水电解质平衡、酸碱平衡、抗感染和营养支持等综合治疗，待患者手术指征稳定后，再给予胆肠吻合术或修补术进行治疗。对于术后梗阻性黄疸患者，其应在1-2周内行胆肠吻合术或胆道重建术进行治疗。
3.4 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的预防
①加强医师对胆道手术风险及胆道解剖结构的认识，使其充分意识到胆管损伤的严重性；②强化医师对理论性知识的学习，了解和总结各种解剖变异导致胆道损伤的因素，同时加强医师外科基本技术的训练和学习，充分熟悉腹腔镜的操作方法及作用，了解腹腔镜的各项功能，并能充分将理论应用于实践；③实施麻醉前，应充分了解手术方式，保证保证麻醉深度合适，使得腹壁肌充分松弛，保证手术切口顺利进行，充分暴露术野；④严格加强医师对LC的手术指征的掌握和熟悉，如，在胆囊炎急性发作时，采取保守治疗为宜；而对于腹膜炎症状严重或中毒患者，应及时行手术治疗；而对于出现胆囊三角组织粘连、水肿等患者，应先了解解剖结构后，再给予腹腔镜胆囊切除术治疗；⑤术中怀疑胆囊损伤或解剖结构异常者，可在术中给予胆道镜、超声或胆道造影检查；⑥手术完成后，可将干纱布置于术野几分钟后，观察纱布是否染黄，再决定是否缝合腹腔。
参考文献
[1]李铁军，赖星.源性胆道损伤的常见原因及防治[J].西部医学，2011（3）：89
[2]黄强，刘臣海，王成，等.梗阻型胆道损伤后选择手术修复时机的实验研究[J].实用医学杂志，2011（3）：645
[3]付必莽，唐继红，唐波，等.医源性胆道损伤优化分型方案52例回顾性研究[J].昆明医学院学报，2011（4）：89
