樊孝文 邹琴
[摘 要] 目的 探讨人造血管内瘘在维持性血液透析患者中的临床应用。方法 分析比较自体动静脉内瘘（148例）及人造血管内瘘（37例）的维持性血液透析患者一般临床资料、术后并发症发生率、瘘成熟时间、1年通畅率的差别等。结果 人造血管内瘘患者的年龄较大，原发病为糖尿病肾病的比例较高，CRP水平较高，与自体动静脉内瘘比较差异有统计学意义（P<005）。人造血管内瘘术后并发症发生率较自体动静脉内瘘高，差异有统计学意义（P<005）。两组的1年通畅率分别为9054%、8378%，差异无统计学意义（P>005）。结论 人造血管内瘘是维持性血液透析患者在自体动静脉内瘘失功后良好的血管通路选择。
[关键词] 人造血管内瘘；自体动静脉内瘘；维持性血液透析
中图分类号：R4595 文献标识码：A 文章编号：1009_816X（2014）02_0125_03
doi：103969/jissn1009_816x20140214 有效的血管通路是维持性血液透析患者的生命线。血透患者2000%的住院原因是与血管通路相关[1]。人造血管内瘘是继自体动静脉内瘘之后另一种新的血管通路方式，近年来在国内开展逐渐增多[2]。本文就近2年来我院完成的37例人造血管内瘘成形术与同期进行的148例自体动静脉内瘘成形术进行比较，以了解其优缺点，为临床工作提供借鉴。
1 资料与方法
11 一般资料：2010年6月至2012年6月在我院血管外科行自体动静脉内瘘（148例）及人造血管内瘘（37例）的维持性血液透析患者，其中男103例，女82例，年龄48～81（587±196）岁。
12 方法：手术前记录行自体动静脉内瘘及人造血管内瘘的两组患者的原发病、收缩压、血钙、血磷、血清白蛋白、血清总胆固醇及超敏C反应蛋白等情况。
人造血管内瘘手术方法：臂丛麻醉，采用前臂或上臂的肘正中静脉或贵要静脉与肱动脉作为吻合血管，与人造聚四氟乙烯（PTEE）血管（美国GORE公司）做端侧吻合术。逐层分离肱动脉与肘正中静脉或贵要静脉后打通皮下隧道置入人造血管，斜行剪断人造血管，阻断肱动脉并纵切一梭形切口，用肝素盐水冲洗后用6/0双针无损伤尼龙线行端侧缝合，再在人造血管内注满肝素09%氯化钠注射液排气，与静脉行端侧吻合。术后常规使用抗生素并抬高手术侧手臂。
自体动静脉内瘘方法：局麻下手术，取手腕桡侧纵行或横行切口，长2～4cm，游离头静脉及桡动脉，头静脉横断，远端结扎。行头静脉-桡动脉端侧吻合手术，桡动脉纵向切开约080～100cm，以7/0无损手术缝线连续缝合端侧吻合。结扎吻合口附近的其它静脉回流支。术后常规使用抗生素并抬高手术侧手臂。
观察术后并发症、记录内瘘成熟的时间，1年后随访患者内瘘是否通畅。
13 统计学处理：采用SPSS 130版统计学软件，计量资料以（x -±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<005为差异有统计学意义。
2 结果
21 两组患者一般临床指标比较：人造血管内瘘组与自体动静脉内瘘组患者在年龄、原发病为糖尿病肾病的比例、CRP蛋白水平比较差异有统计学意义（P<005）。而在性别、收缩压、钙磷乘积、血清白蛋白、血清总胆固醇等方面比较差异无统计学意义（P>005），见表1。
22 两组患者术后并发症发生率、瘘成熟时间、1年通畅率比较：人造血管内瘘术后并发症较自体动静脉内瘘高，差异有统计学意义（P<005），人造血管内瘘组有2例患者发生术后感染，均于加强抗感染治疗后好转；2例患者分别于术后第4天及第7天出现内瘘口震颤消失，行血管彩超确定有血栓形成，行手术取栓及人造血管修复，手术后重新通畅；另有1例患者术后出现严重术肢水肿，持续30天，行血管彩超显示瘘口血流通畅、吻合口对口良好，考虑术后轻度渗血及血清肿，给予无肝素透析、止血、抗感染、消肿处理后获得好转。而自体动静脉内瘘组只有2例患者术后出现震颤减弱，彩超示局部血栓形成，予尿激酶溶栓治疗后恢复。人造血管内瘘成熟时间比自体动静脉内瘘显著较短，差异有统计学意义（P<005）。随访1年，自体动静脉内瘘的通畅率要高于人造血管内瘘，但差异无统计学意义（P>005），见表2。
3 讨论
随着血液透析技术及设备的进步，血透患者的生存率及生活质量呈不断地提高，随着患者透析时间的延长，血管通路的瓶颈问题逐渐突出。自体动静脉内瘘无疑是目前首选的血管通路，但对于血管条件差，血栓形成、狭窄、感染等各种原因引起的内瘘失功骤使临床医师不断地寻找与完善新的血管通路技术。
人造血管内瘘是近年来出现并快速发展的血管通路，它具有组织相容性好、血流量充分、穿刺方便等优点，但其毕竟是植入的外源性异物，引起的相关并发症需要临床医师加强监测，及时评估其效益风险[3]。
本研究对本院同期开展两种血管通路手术的血透患者进行比较，两组的基本资料显示人造血管内瘘患者的年龄较大，原发病为糖尿病肾病的比例较高，CRP水平较高。与Ocak等[4]的报道相似。目前人造血管内瘘大部分是作为自体内瘘失功后的替代通路，这类患者往往已经规律性血透数年或十余年以上，年龄较大。如同时患有糖尿病，则存在动脉硬化、血管内膜损伤、反复穿刺导致局部感染等的几率更高，相应更容易出现早期自体内瘘失功而需转用人造血管内瘘。体内炎症反应也是造成血管内皮损伤的重要因素，这也可以解释本研究中人造血管内瘘组患者CRP水平较自体内瘘组高。因此对这类年龄较大、血管条件差的患者进行人造血管吻合手术需更加注意缝合的技巧，加强术后的观察[5]。
通过随访观察术后并发症，我们发现人造血管内瘘组的患者发生感染、血栓等并发症的比例较高，国内有报道人造血管内瘘感染的发生率为69%[6]。感染的部位一般是在皮下隧道及切口处，病原菌以G+球菌为主，也可能是G-菌或真菌。手术医生应尽可能缩短手术时间、严格无菌操作、减少术肢水肿的发生及持续时间，术前及术后使用抗生素预防。轻微局部皮肤感染可加强抗生素使用并观察，一旦感染扩散造成人工血管感染应考虑手术切除感染的血管。
血栓形成也是人造血管内瘘术后常见的并发症。临床医生在术前因充分评估患者的血管条件，尽量避免选用过细、动脉硬化严重的血管；术中要确保吻合口对位良好，避免扭曲；术后避免包扎过紧并及时解除水肿。
本研究结果显示，人造血管内瘘同样具有良好的1年通畅率，从而可以作为血透患者生命线的良好延续。人造血管使用寿命的延长主要依靠良好的穿刺及护理，穿刺时需严格无菌操作，扩大消毒面积和次数，避免同一部位反复穿刺，使用阶梯式穿刺，可减少对血管壁的损伤[7]。
人造血管内瘘是维持性血液透析患者良好的血管通路选择，临床对其要充分利用并减少并发症的发生，延长内瘘的使用时间，同时也可延长血透患者的寿命。
参考文献
[1]Collins A J， Foley R N， Chavers B， et al. ′United States Renal Data System 2011 Annual Data Report： Atlas of chronic kindey disease & end_stage renal disease in the United States[J]. American journal of kidney diseases，2012，59（1）：A7.
[2]王玉柱.血液净化血管通路发展史与展望[J].中国血液净化，2004，3（7）：349-352.
[3]闫巍，张福先，张昌明，等.人造血管动静脉内瘘在血液透析中的应用[J].中国实用外科杂志，2009，（11）：918-920.
[4]Ocak G， Rotmans J I， Vossen C Y， et al. Type of arteriovenous vascular access and association with patency and mortality[J]. BMC nephrology，2013，14（1）：79.
[5]Astor B C， Eustace J A， Powe N R， et al. Type of vascular access and survival among incident hemodialysis patients： the Choices for Healthy Outcomes in Caring for ESRD （CHOICE） Study[J]. J Ameri Soci Nephrol，2005，16（5）：1449-1455.
[6]张智敏，程圣英，张五星，等.维持性血液透析患者内瘘情况分析[J].中国血液净化，2007，6（6）：49-50.
[7]徐李娟.人造血管搭桥内瘘术的护理体会[J].中华现代护理学杂志，2009，6（7）：602-603.
血栓形成也是人造血管内瘘术后常见的并发症。临床医生在术前因充分评估患者的血管条件，尽量避免选用过细、动脉硬化严重的血管；术中要确保吻合口对位良好，避免扭曲；术后避免包扎过紧并及时解除水肿。
本研究结果显示，人造血管内瘘同样具有良好的1年通畅率，从而可以作为血透患者生命线的良好延续。人造血管使用寿命的延长主要依靠良好的穿刺及护理，穿刺时需严格无菌操作，扩大消毒面积和次数，避免同一部位反复穿刺，使用阶梯式穿刺，可减少对血管壁的损伤[7]。
人造血管内瘘是维持性血液透析患者良好的血管通路选择，临床对其要充分利用并减少并发症的发生，延长内瘘的使用时间，同时也可延长血透患者的寿命。
参考文献
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[7]徐李娟.人造血管搭桥内瘘术的护理体会[J].中华现代护理学杂志，2009，6（7）：602-603.
血栓形成也是人造血管内瘘术后常见的并发症。临床医生在术前因充分评估患者的血管条件，尽量避免选用过细、动脉硬化严重的血管；术中要确保吻合口对位良好，避免扭曲；术后避免包扎过紧并及时解除水肿。
本研究结果显示，人造血管内瘘同样具有良好的1年通畅率，从而可以作为血透患者生命线的良好延续。人造血管使用寿命的延长主要依靠良好的穿刺及护理，穿刺时需严格无菌操作，扩大消毒面积和次数，避免同一部位反复穿刺，使用阶梯式穿刺，可减少对血管壁的损伤[7]。
人造血管内瘘是维持性血液透析患者良好的血管通路选择，临床对其要充分利用并减少并发症的发生，延长内瘘的使用时间，同时也可延长血透患者的寿命。
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[7]徐李娟.人造血管搭桥内瘘术的护理体会[J].中华现代护理学杂志，2009，6（7）：602-603.
