...急性ST段抬高型心肌梗死患者血清同型半胱氨酸水平与冠状动脉病...
陈海兰++唐成玥++陈安芳
【摘要】目的 探讨非ST段抬高型心肌梗死Grace评分与同型半胱氨酸（HCY）浓度的相关性，为NSTEMI患者预后判断寻找可靠的评价指标。方法 选择2013年07月～2016年06月我院非ST段抬高型心肌梗死患者160例为研究对象，排除心肌梗死患者200例为对照组，采用同型半胱氨酸检测试剂盒（酶法）测定同型半胱氨酸浓度，比较两组Hcy浓度水平。结果 对照组、低危组、中危组、高危组Hcy浓度差异有统计学意义（P<0.05）；各组间两两比较，Hcy浓度差异有统计学意义（P<0.05）；NSTEMI血清Hcy水平与Grace评分明显相关。结论 非ST段抬高型心肌梗死Hcy浓度水平与Grace评分明显正相关，Grace评分越高且伴有血清Hcy水平明显增高患者，患者死亡风险显著提升。
【关键词】非ST段抬高型心肌梗死；同型半胱氨酸（HCY）；Grace评分；相关性
【中图分类号】R542.22 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.28.0.02
Study on the correlation between Grace score and homocysteine
（HCY） concentration in patients with non ST segment elevation myocardial infarction
CHEN Hai-lan， TANG Cheng-yue， CHEN An-fang
（Department of Cardiology； the first peoples Hospital of Shuangliu； Chengdu，Sichuan Chengdu 610200，China）
冠心病为临床常见病和多发病，是危害人民健康的重大疾病类型，近年来的发病率呈现逐步升高态势。而在动脉粥样硬化发病过程中，同型半胱氨酸（Homocysteine Hcy）起着重要的作用，并且在研究中也得到越来越多的重视[1]。如果传统因素无法解释动脉粥样硬化、冠心病患病原因情况下，则可考虑同型半胱氨酸血症（HHcy）是否为致病因素。当前，不少研究者认为HHcy为心血管疾病的独立危险因素，其可通过诱导血小板聚集、损伤血管内皮细胞、刺激血管平滑肌细胞增殖，在动脉粥样硬化发生、进展过程中有着重要作用[2]。本研究选取我院非ST段抬高型心肌梗死患者160例为研究对象，排除心肌梗死患者200例为对照组，探讨非ST段抬高型心肌梗死Grace评分与同型半胱氨基酸（HCY）浓度的相关性，为临床研究提供参考借鉴，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年07月～2016年06月我院非ST段抬高型心肌梗死患者160例为研究对象，年龄35～65岁，平均年龄（45.3±2.5）岁；男94例，女66例。排除心肌梗死患者200例为对照组，年龄34～68岁，平均年龄（46.3±3.2）岁，男120例，女80例。两组患者患者、性别等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。其中，按照GRACE评分，将患者分为低危组（低于108分）、中危组（109～140分）、高危组>140分，分别有100例、40例及20例。
1.2 纳入标准
1.2.1 选取标准
性別、年龄不限；诊断均满足下列标准中一项：（1）新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降（肌钙蛋白），或迅速上升与回落（CK-MB），同时至少具有下列一项：A、心肌缺血症状。B、心电图提示缺血（但病程中无病理性Q波形成及ST段抬高）。C、冠状动脉介入治疗证实。（2）病理学证据。对照组选择与NSTEMI同期住院冠脉造影排除急性冠脉综合症患者及未行冠脉造影但所有检查均不支持冠心病的住院患者200例。
1.2.2 排除标准
（1）排除严重感染、肿瘤、全身免疫性疾病、严重肝肾疾病的患者；（2）排除服用叶酸、维生素B组的患者。
1.3 测量方法
1.3.1 同型半胱氨酸浓度测量
患者均于入院后次日晨空腹抽取静脉血，离心分离血浆，采用同型半胱氨酸检测试剂盒（酶法）测定同型半胱氨酸浓度[3]。
1.3.2 Grace评分
入院后，急查同步心电图、肌红蛋白、肌钙蛋白、CK-MB及肾功能，据结果进行GRACE危险评分。GRACE危险评分主要用于预测ACS院内病死率[4]。
患者入院时采用Grace危险评分软件进行评分。依据GRACE评分分值，将其分成3组：低危组<108分，中危组109-140分，高危组>140分。
1.4 统计学方法
数据均采用SPSS 18.0统计学软件包进行处理，计数资料以百分数（%）表示，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 各组患者Hcy浓度比较
对照组Hcy浓度（8.98±8.99）umol/L、低危组Hcy浓度（9.58±2.13）umol/L、中危组Hcy浓度（10.91±2.23）umol/L、高危组Hcy浓度（20.32±2.59）umol/L，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 各组Hcy浓度Games-Howell检验
对照组/高危组，与对照组/低危组、对照组/中危组两两比较，对照组与高危组、中危组浓度差异有统计学意义（P<0.05）。对照组/低危组、对照组/中危组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 NSTEMI HCY水平与Grace评分相关性
根据测算结果，NSTEMI HCY水平与Grace评分具有明显的相关性（r=0.299）。观察组患者HCY浓度水平（12.55±2.60）umol/L，Grace评分（156.7±41.78）分，r=0.299。
3 讨 论
在急性冠脉综合征患者中，血清Hcy水平升高在不少研究中已经得到了证实，但相关证据未能提供在NSTEMI患者中Hcy水平的高低能否反应NSTEMI的危险分层。Hcy可诱发NSTEMI患者氧自由基生成，干扰凝血和纤溶系统，改变内皮细胞的正常抗血栓表型，致血管内皮功能紊乱，从而促进血管发病的进程。因而Hcy升高可作为NSTEMI的一个预测指标[5]。半胱氨酸血症可能通过启动局部的炎性反应以及扰乱体内凝血系统，致血液处于高凝状态，增加冠心病发病的风险，但高HCY血症导致冠心病的确切机制仍需进一步研究。
当前，NSTEMI是否行早期血运重建，需要根据相关的参考依据，本研究推荐采用全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分，作为危险分层首选评分法。根据众多研究的研究结论，NSTE-ACS患者给予早期介入治疗，可收到理想的治疗效果，改善患者病情，使患者从中获益。但是延迟介入治疗，与较早期介入效果相比，患者显著增加30 d死亡事件，并且会持续1年[6]。延迟PCI超过24 h，则30 d、1 w死亡风险的独立预测因子。大量荟萃分析性均显示，早期介入治疗降低死亡、心梗以及再住院率。无论是对于男性患者来说，还是对于女性患者而言，早期介入治疗的疗效均优于保守治疗的效果。
Hcy浓度水平与冠心病的相关性越来越受到广泛关注，但临床中并没有将Hcy作为常规筛查的项目，早期筛查Hcy水平，对于疾病的发展、转归起到重要的作用，尽早干预从而改善预后。叶酸是Hcy代谢的重要辅酶，叶酸在细胞内转化为四氢叶酸，为Hcy在代谢中重新合成蛋氨酸提供甲基供体，降低Hcy浓度[7]，通过降压及降低血浆内Hcy浓度达到降低心血管事件的发生。有报道显示补充叶酸能显著降低血清Hcy浓度，减少心脑血管事件的发生[6]。Hcy在炎症因子和免疫细胞因子复杂网络中起着关键的始动和促发作用，与ACS发展可能是非直接的关系，但也有实验证明Hcy对ACS患者的预后有直接关系[7]。
本研究中者NSTEMI较对照组患者Hcy水平明显升高患者，死亡风险明显升高，3例死亡患者均有较高的Hcy水平，而Grace评分只能分高危组，死亡风险高。但结合中危组Hcy水平，在临床中Grace评分低，并不能说明患者死亡风险低，若Hcy水平明显升高者，则其发生心梗后并发症危险极高，则需及早行介入治疗，避免单纯使用Grace评分选择介入时间，增加患者住院时间及死亡及再发心梗的风险。本研究中危组和高危组同型半胱氨酸水平无明显，考虑今后是否提示中危组患者也将提示早期行介入治疗。是否需按高危组选择PCI最佳时间。因Hcy水平是心血管疾病的独立危险因素，那么结合HCY水平及（GRACE）危险评分是否更好的对患者危险进行评分，因考虑HCY检测需空腹血，那么对于中危患者更有意义，因为在中危组和高危组同型半胱氨酸水平无明显，而目前指南推荐两者介入时间选择不同，考虑是否Hcy水平高者按高危组处理，可能对患者有益，减少住院及6个月内死亡风险。但目前具体Hcy水平划分界限还有待进一步研究。
综上所述，冠心病为临床常见病和多发病，本研究认为，非ST段抬高型心肌梗死Grace评分与同型半胱氨酸（HCY）浓度明显相关，可作为判断患者预后恢复的重要指标，值得在临床上进一步推广应用。
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本文编辑：吴宏艳
