肾脏透明细胞癌合并输尿管移行上皮癌一例
王子龙
【中图分类号】R325 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）09-00-02
1 病例介绍
患者男性，51岁，因“半月前体检发现右侧肾脏肿物”来院就诊，诉无任何不适，查体无殊，门诊化验结果无明显异常。查询超声历史记录发现：1年半前已行超声检查一次，当时描述“右肾实质中极见一大小约17×15mm高回声肿块，边界清，内部回声尚均匀，CDFI示肿块内未见明显血流信号”，超声诊断考虑为“右肾实质性肿块，考虑错构瘤可能”；本次检查发现“右肾中极见一大小约24×24mm中等偏高回声肿块，边界清，内部回声尚均匀，可见少许液性暗区，肿块内可见少量血流信号，周边血流信号较多，呈环形包绕，测得峰值流速98cm/s，RI：0.65”，考虑“右肾占位”；进一步行CT平扫+增強提示 “右肾占位，肾癌可能性大，乏脂肪型错构瘤不能除外”。收住入院，完善相关检查后行“腹腔镜下肾部分切除术（右侧）”，术中所见“肿瘤位于右肾中极腹侧，稍突出于肾表面，包膜完整。”术后病理示“（右侧）肾透明细胞癌。基底切缘（-）。”
2 病例分析
肾细胞癌在泌尿系统的恶性肿瘤中发生率仅次于膀胱癌，其中以来源于近曲小管上皮的肾透明细胞癌（Clear Cell Renal Cell Carcinoma，CCRCC）最多见，常见于40岁以上男性，且预后较其他病理亚型差 。早期症状不明显，当出现“肾癌三联征”：血尿、腰痛和腹部肿块时，往往已是晚期。早发现早治疗对于CCRCC的治疗方式选择及疗效、预后非常关键。超声检查在其早期筛查中发挥着重要作用。
CCRCC常规二维超声图像可表现多样，肿块边界尚清，可有假包膜，整体可有球体感，大多数内部回声呈低回声或混杂有高回声，少数呈等回声；根据其分化程度来看也有不同，分化程度差的大多边缘不规则，内部回声较弱，分化程度高的边缘可较规则，内部回声较高；而当肿瘤内部出现出血、液化坏死的时候，内部回声可相应改变。彩色多普勒根据血流分布情况将其分为六种类型：星点状、抱球型、多血流型、少血流型、环球血流型、丰富血流型 。张珠凤等通过对29例透明细胞癌超声图像分析得出：肾脏内实性低回声伴内部无回声区时需警惕CCRCC，但这种情况多出现在体积较大的病灶内 。
肾血管平滑肌脂肪瘤（Renal Angiomyolipoma，RAML）又称肾错构瘤，主要由血管、平滑肌及脂肪构成，脂肪含量较高时回声较高，而血管或平滑肌含量较高时回声相对减低。此时，肾错构瘤与高回声型肾透明细胞癌二维图像相似，需要鉴别。肿瘤无包膜，境界清楚。彩色多普勒示RAML内部血流信号不明显，有时可在表浅区测得点状血流信号2。
本例病例一年半前误诊，结合当时图片分析原因如下：1、病灶体积过小，内部结构显示欠清晰，囊性暗区容易被忽视。而本次检查肿块体积测量较前增大，液性暗区较前明显，故能提供更多的诊断信息。2、该病灶二维图像与平时所见错构瘤图像相似，均表现为内部回声尚均质的高回声肿块，且均位于实质内，压迫及突出肾包膜表现均不明显。3、一年半前报告提示病灶“血流信号不明显”，分析可能存在两种情况：检查医师未重视病灶而没有认真行彩色多普勒检查，或者彩色多普勒增益调整不恰当，导致病灶内部及周边血流信号未能显示。比较本次超声检查病灶血流情况，笔者认为这是导致误诊的主要原因。
3 讨论鉴别
CCRCC大多数表现为低回声或等回声肿块，少数表现为高回声肿块，与RAML相似，特别是肿块较小时，容易误诊。但两者仍有一定的鉴别点。1、从二维图像上看，高回声CCRCC内部回声较RAML相对偏低，与两者内部成分不同相关。如果观察到声晕及假包膜等征象、肿块内部回声不均特别是伴无回声区时需警惕CCRCC可能。2、彩色多普勒对于二者鉴别有较大意义。调节好恰当的彩色增益条件后观察，RAML血流信号大多不明显，而CCRCC血流信号虽有几种不同形态，但总体血流信号较丰富。3、近年来，超声造影技术应用逐渐成熟，可以反映CCRCC的形态、血供、假包膜及强化特点，为两者的鉴别提供了新的方法。CCRCC和RAML具有不同的CEUS声像图表现，病灶以快进快退高增强为主，表现为病灶不均匀增强、包膜增强和整体弥漫性增强的，倾向于CCRCC 。也有学者通过研究时间-强化强度曲线及校正的峰值强度△PI提出，当CCRCC侵犯肾被膜时，曲线尖度、曲线下面积及△PI较高，而穿透肾被膜时有更高的曲线尖度及△PI 。4、CT增强对于两者的鉴别也非常有帮助。CCRCC的典型强化方式为不均匀或条纹状强化及快进快出，而RAML则为均匀强化和延迟持续强化 。最后，虽本例患者无任何临床症状，但对于初次发现肾内高回声肿块的患者，即便考虑RAML，笔者建议仍需结合临床资料，如有腰痛、血尿、肿块等突出表现需引起重视，进一步检查或定期复查。避免类似误诊再次发生。
参考文献
吴恩惠， 李松年. 中华影像医学·泌尿生殖系统卷[M]. 2版.北京： 人民卫生出版社， 2003： 79-82
郭万学主编，超声医学（上、下册）6版，北京：人民军医出版社，2011.11：1074-1076
张珠凤，袁琳娜，全丽娟.肾透明细胞癌超声图像特征与病理对照分析[J].浙江实用医学，2016，21（1）endprint
