睾丸扭转诊治的临床分析附17 例报告 .pdf
张鹤云+张宏景+王春晖+毕晓方+杨洋+熊杰+钟一鸣
【摘要】目的：探讨睾丸扭转的临床特点及诊治方法；方法：回顾26例睾丸扭转的临床资料。结论：26例中25例行手术探查，睾丸切除15例，复位固定10例。结论：彩色超声多普勒（CDIF）检查 ，抬举试验、提睾反射都很重要。考虑诊断后必须尽早手术探查，挽救睾丸功能，同时固定对侧睾丸，防止再次发生扭转是必要的。
【关键词】睾丸扭转；诊断；手术
26 cases of testicular torsion were that the clinical analysis
Yang Yang， a Zhang Heyun Zhang Hongjing Wang Chunhui BiXiaoFang Xiong Jie Zhong Yiming
（Yanan affiliated hospital of kunming medical university of yunnan kunming 650051）
【Abstract】 objective： to study the clinical characteristics and treatment methods of testicular torsion； Methods： to review the clinical data of 26 cases of testicular torsion. Conclusion： in 25 of 26 cases of surgical exploration， testicular resection， 15 cases reset fixed 10 cases. Conclusion： color doppler ultrasound （CDIF） check， lifting test， testosterone reflection is very important. Consideration must be surgery as soon as possible after diagnosis to probe， save testicle function， fixed the contralateral testicles at the same time， it is necessary to prevent happening again to reverse.
【 key words 】 testicular torsion. Diagnosis； surgery
【中图分类号】R588.1 【文献标识码】B【文章编号】2095-6851（2014）2-0019-02
睾丸扭转又称精索扭转.是青少年阴囊急症的常见原因之一。近年来随着对本病认识的提高，彩色多普勒超声的普及，睾丸扭转的误诊率明显降低。我院2009年2月至2013年5月间共收治26例睾丸扭转者.现报道如下。
1 资料
一般资料：我院2009年2月至2013年5月间共收治26例睾丸扭转患者。年龄2—58岁，30岁以下者22例。25例均为鞘膜内睾丸扭转，左侧22例，右侧3例。发病就诊时间：<6 h 4例，6 h 1例，大于6 h小于24h8例，1—14 d 13例。13例院外以急性睾丸附睾炎诊治；一例以腹痛收住消化内科；一例以睾丸肿块收住；一例发作时拒绝探查几天后再次来诊；基本症状患侧阴囊睾丸肿痛，无发热，无尿频，尿急，尿痛；部分患者腹股沟区疼痛剧烈伴呕吐，阴囊红肿；9例患者睡眠中发病；抬举试验阳性15例，阴性1例；提睾反射消失8例，反射正常2例；25例手术探查，1例保守治疗。影像学检查：22例患者B超CDFI睾丸附睾未见血流信号或呈星点状血流信号。
2 结果
25例阴囊内睾丸扭转者，15例行睾丸切除术，13例为抬举试验阳性，8例提睾反射消失；10例行睾丸复位固定术；术中发现精索扭转180°10例，360°，9例，540°，2例，720°，4例。15例睾丸切除患者就诊时间，13例超过12小时；精索扭转720°，4例，均为睾丸切除；540°，1例切除，1例要求保留睾丸；360°，9例，8例睾丸切除，1例要求保留睾丸；180°切除睾丸3例；；左侧逆时针扭转15例，顺时针扭转7例；右侧发病者均为顺时针扭转。其中2例术中患侧睾丸黑色，复温观察后2/3颜色恢复，家属坚决要求保留睾丸，给双侧固定，术后6月复诊，患侧睾丸较健侧小。15例手术切除标本病理检查均为睾丸出血坏死。10例保留睾丸者术后随访3个月～12个月，2例轻萎缩，8例睾丸形态正常，未发生扭转。25例患者对侧睾丸均未发生扭转情况。
3 讨论
3.1 病因和诊治：睾丸扭转系睾丸或精索发生扭转，造成睾丸急性缺血、坏死。睾丸的血供丰富，但对缺血的耐受力极差。其动脉血供来自精索内动脉、精索外动脉和输精管动脉，精索内动脉是最重要的动脉血供，来自腹主动脉；精索外动脉来自腹壁下动脉；输精管动脉来自骼内动脉。3根动脉在远侧端均有相互吻合支，但这种分布使睾丸对精索内血运减少极为敏感，一旦精索扭转，睾丸即缺血并很快坏死、萎缩。此病在临床上特别容易误诊为睾丸附睾炎症，从而延误了最佳的治疗时机。因此应迅速鉴别，按急症立即正确处理，才能提高睾丸的存活率[1]。睾丸扭转可发生于任何年龄，但以青春活跃期的青少年较为多见。多发生在左侧，可能与左侧精索略长有关。睾丸扭转多发生在睡眠或者睡眠后刚起床时。临床上睾丸扭转分为鞘膜内睾丸扭转和鞘膜外睾丸扭转。其中鞘膜外形发生较少，多见于婴幼儿。鞘膜内型较多见，多见于儿童和青壮年。睾丸扭转的发生与其解剖因素有关。局部解剖异常，如先天性睾丸系膜过长或精索过长，引带过长或缺如，鞘膜壁层在精索上止点过高，睾丸下降不全或异位，睾丸、附睾活动度增加等是引起睾丸扭转的内因。正常睾丸附睾后外侧方有一小部分无鞘膜覆盖而直接附着于阴囊壁，当睾丸附睾完全为鞘膜所包绕而缺乏此种固定时，易发生睾丸扭转[2]；如隐睾扭转是正常睾丸扭转发病率的数倍以上。此外睾丸扭转的发生还有一定的诱因，如剧烈运动、外伤、性活动、气温骤降或局部温度的下降等。部分睾丸扭转发生时的气温低于体温，冬春季节的发病率高于夏秋季节；部分患者在无明显诱因如睡眠或安静状态下发生，其发生的原因可能因迷走神经兴奋性增高，提睾肌在阴茎勃起时急剧收缩致睾丸附睾过度上提并旋转；部分患者有阴囊外伤及运动外伤致体位突然改变等情况也均易发生睾丸扭转由外伤所致[3]；睾丸扭转的发生常因提睾肌瞬间强烈收缩为诱因，以突发性阴囊部疼痛为特点之一，呈持续性疼痛，可向下腹部及股内侧放射，可伴恶心、呕吐症状。典型体征为在温暖的环境中，病变侧睾丸上移且呈横位；病变侧阴囊红肿增大；睾丸抬举试验阳性；提睾反射减弱或消失。因精索扭转而缺血，使睾丸及附睾均肿大，界限不清，难辨别；进一步确诊需行彩色多普勒超声CDFI检查；彩色多普勒超声病变侧睾丸肿大，回声不均匀，血流减弱或消失。彩色多普勒超声能够准确测出病变侧睾丸血管内血流，特异性100.是诊断睾丸扭转的敏感性指标。病变侧睾丸血流减弱或消失。此点与急性睾丸附睾炎血流丰富形成明显对比，具有鉴别诊断意义。本组26例患者均行CDFI检查，其中手术15例均与术前诊断吻合。睾丸扭转治疗的目的是挽救睾丸。而挽救睾丸的关键在于患者从发病到就诊的时间。一般睾丸扭转在10小时以内复位者，睾丸可以存活，无严重不良后果；24小时内复位者约半数可以恢复睾丸功能，超过24小时者多不可避免地发生睾丸坏死和萎缩[4]。治疗方法分为手法复位和手术复位。发病未超过6小时，阴囊内无渗液和阴囊皮肤无水肿者，可以试用手法复位；于精索近外环处以1%利多卡因10毫升作精索周围和精索内（勿刺入血管）局部浸润麻醉，轻柔地摸清睾丸上升程度和附睾位置后，一般先试将睾丸向外侧（顺时针）转动，如该方向使疼痛加重，可以试反方向复位。若疼痛立即缓解或不加重，即可慢慢转动睾丸360°，其睾丸位置下移并可直腰行走，睾丸肿胀较减轻，无触痛，说明手法复位成功[1]。因为睾丸扭转有半数误诊，导致睾丸坏死。笔者认为手法复位不确切而致复位不成功，应早期手术探查，不宜拖延。而睾丸功能的恢复，一般认为扭转未超过6小时，睾丸可存活，功能影响少；12小时复位者半数可恢复睾丸功能；超过24小时者多不可能恢复功能。在无法恢复血液循环时，扭转的睾丸发黑坏死者应予切除；否则会影响对侧睾丸生精功能，睾丸坏死后可诱导抗精子抗体产生并且损害对侧睾丸，使精子数目减少[5]。对早期怀疑睾丸扭转的病例应尽早积极地实施阴囊探查术，能提高睾丸的存活率。
3.2误诊率降低的原因分析：本组资料显示.急性睾丸扭转误诊减少的原因有以下几个方面：①首先是对本病的认识要提高及重视：睾丸扭转多见于青少年及婴幼儿。所以青少年阴囊急症患者。应首先考虑睾丸扭转。基层医师拟诊睾丸肿痛患者时.提高了对睾丸扭转的警惕性。②患者就诊及时，随着医疗条件及生活水平的提高，独生子增多，家长对孩子生殖器健康比较重视。③临床医师责任心增强：详细的病史询问及查体。④不建议手法复位，因手法复位需要观察其血液恢复情况，耽误挽救睾丸的时间。即使成功，也无法确定睾丸血供完全恢复或部分恢复，而且有再次扭转的可能。遗留下隐患。挽救睾丸最关键的是睾丸缺血的时问，争取在6 h内恢复其血供，则存活概率明显增加，睾丸扭转没有更多观察时间。⑤彩色超声多普勒广泛应用于临床：CDFI提示扭转的睾丸血供完全消失或明显减少。⑥过分依赖彩超检查结果，延误手术时机。CDFl由于经济方便，无创伤性.且对鉴别睾丸扭转，睾丸附睾炎症，敏感性高.为睾丸扭转提供了方便快捷准确的诊断手段.应将其作为青少年阴囊急症的常规筛选检查。
3.3 总之，睾丸扭转为泌尿外科急症，好发于青少年，基层医生对本疾病认识不足，初诊极易误诊为急性睾丸附睾炎，延误手术时间造成睾丸坏死至被切除。但也有专家认为睾丸扭转坏死的发生与扭转时间和程度呈正相关，主张一旦怀疑睾丸扭转，应立即进行手术探查治疗，即使个别病例手术证实为急性睾丸炎或附睾炎，亦非手术禁忌，可以减少误诊，起到减压引流，缩短病程的作用[6]。Rabinowitz（1984）在历时7年对245例男性患者的研究中发现，提睾反射消失与精索扭转的关联是100﹪[7]。本文抬举试验，提睾反射只做了部分或记录不全，故应该加强。对于阴囊急症，临床医生要考虑到睾丸扭转的可能，有条件者应立刻行CDFI等辅助检查以帮助诊断和鉴别，可连续，重复检查；高度怀疑睾丸扭转者应早期果断行手术探查以最大限度地提高睾丸的挽救率。
参考文献
[1]王衍锋，13例睾丸扭转的临床分析。中国民康医学，2008.1.20.﹙1﹚；
[2]孙仰国，袁新军，睾丸扭转25例临床分析。中国实用医刊，2011.2.38（2）；
[3]王泽佳，梁方，26例睾丸扭转。临床分析现代泌尿外科，2010.1.14（68）；
[4]王文，杨玻，睾丸扭转24例临床分析。基层医学论坛，2010.14（1）12；
[5]梅骅.泌尿外科手术学「M].第2版.北京：人民卫生出版社，199 6 ：6 81 一 684.
[6]李明，宋永胜等，睾丸扭转临床分析。国际泌尿系统杂志，2012.7，32（4）.
[7]郭应禄，周利群译Campbell-Walsh UROLOGY.第九版，第4卷（3984）
