食管胃底静脉曲张
程瑶 刘作金 涂兵
【中图分类号】R657.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）03-00-01
由于我国是乙型肝炎病毒感染的大国，在临床工作中肝硬化和门脉高压的患者很常见。此类患者往往会出现两大并发症，一是食管胃底静脉曲张破裂引起上消化道出血，另一个是巨脾、脾功能亢进引起血小板、白细胞、红细胞三系下降。二者相辅相成，严重威胁乙肝后肝硬化患者的生命和健康。因此，一旦患者出现巨脾合并明显的食管胃底静脉曲张，就需要积极接受外科干预来改善自身的生活质量。
肝硬化患者由于具有肝功能异常，白蛋白低，凝血功能差等特点，麻醉和手术的风险较正常人高。不管是术中还是术后的腹腔大出血，都可能是对患者的凝血系统毁灭性的打击。患者自身凝血功能差，血小板低，很难形成血凝块止血，进而出现失血性休克和弥漫性血管内凝血（DIC）而导致患者死亡。因此，肝硬化一直被视为是腹腔镜手术的一个相对禁忌症。
腹腔镜技术兴起于上世纪八十年代，该技术最初被用于行胆囊切除术。直到1991年，Delaitre等才报道了第一例腹腔镜脾切除术[1]。随着腹腔镜器械的不断改进和医生腹腔镜技术的不断提高，腹腔镜手术目前已经广泛应用于肝胆外科领域，已经涉及到肝脏、胆道、胰腺、脾脏等器官。由于巨脾合并食管胃底静脉曲张患者潜藏着比较大的手术相关出血风险，大部分肝胆外科医生往往采用传统的开腹脾切除联合门奇断流术来治疗此类病人。目前关于腹腔镜脾切除联合门奇断流术治疗巨脾合并食管胃底静脉曲张患者的文献较少[2-5]。本文的目的是通过对比腹腔镜手术与传统开腹手术对于乙肝后肝硬化导致的巨脾合并中重度食管胃底静脉曲张患者的治疗效果来探讨腹腔镜技术的安全性和可行性。
1.资料与方法
1.1 病人资料
2015年8月到2016年8月期间共有30例患者因为巨脾合并中重食管胃底静脉曲张在笔者所在医院行于腹腔镜脾切除术和门奇断流术，将其作为腹腔镜组。选取同期行开腹脾切除术和门奇断流术的30例患者作为对照组（又称开腹组）。纳入标准：成年人；CT证实脾脏明显增大，至少超过5个肋间隙；血小板低于50×109/L；胃镜证实有中度至重食管胃底静脉曲张；肝脏储备功能Child A或者B级。排除标准：无法纠正的凝血功能异常（凝血酶原活动度PTA<60%）；肝脏储备功能Child C级；患者及家属拒绝手术。
1.2 手术方法
腹腔镜脾切除术和门奇断流术：患者平卧位，两腿分开，左侧脾区局部垫高。常规麻醉、消毒、铺巾、二氧化碳建立气腹（12mmHg）。主刀站患者右方，助手站患者左方，扶镜手站患者两腿之间。脐下12mm观察孔，剑突下10cm偏右和紧邻剑突建议主刀操作孔，左锁骨中线和左液前线根据脾脏大小建立助手操作孔。超声刀离断胃结肠韧带，显露脾动脉。切开脾动脉鞘，直角钳通过脾动脉后方后带线结扎脾动脉。超声刀逐步离断脾胃韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带以充分游离脾脏。切割闭合器离断脾蒂血管，超声刀离断胃短血管，最后切除脾脏。超声刀紧贴胃壁离断胃大弯、胃小弯、胃底与周围的网膜组织，遇到较粗血管用合成夹或可吸收夹两端夹闭后再离断。将胃向下方牵引显露食管，沿食管和膈肌脚的间隙向上用超声刀离断食管周围的曲张的血管，直到显露并离断食管高位支为止。
开腹脾切除术和门奇断流术：经左肋缘下切口，采用切口保护套保护切口，腹腔内操作步骤类似于腹腔镜手术。
1.3 观察指标 术中：手术时间，术中出血量，术中输血人数。术后：死亡率，并发症，住院时间，住院费用。
1.4 统计学方法
计数资料采取（N，%）表示，计量资料采用M±SD表示。统计学分析采用SPSS22.0软件包。两组计数资料比较采用2检验，两组计量资料检验采用t检验。若P<0.05，则视为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况
两组病人的一般情况见表1。腹腔镜组和开腹组在年龄、性别、麻醉风险ASA分級、肝功能储备Child分级、食管胃底静脉曲张程度、上消化道出血病史方面相类似，所有指标差异无统计学意义（P>0.05）。
3.讨论
随着医疗器械的改进和医疗技术的进步，微创外科近些年取得快速的发展，成为当今外科一大热点。目前，腹腔镜手术已经广泛用于腹部疾病的治疗。对于正常大小脾脏，腹腔镜脾切除术是金标准。对于巨脾合并食管胃底静脉曲张的病人而言，由于有肝硬化和门静脉高压，术中可能有大出血的风险，这是对外科医生是一个很大的挑战，因此一直被认为是腹腔镜手术的一个禁忌。目前大多医生采用传统的开腹脾切除术和门奇断流术同时解决患者脾功能亢进和降低消化道出血风险，腹腔镜脾切除和门奇断流术的文献则报道得相对较少。
腹腔镜脾切除和门奇断流术的安全性是最为关心的一个问题。本文不管是开腹组还是腔镜组，死亡率均为零，并发症发生率也无明显差异。可见，腹腔镜脾切除术和门奇断流术和开腹手术一样是相对安全的手术。不得不提，30例腹腔镜手术均由两名腹腔镜技术经验丰富的外科医生完成，而且本文纳入的病人有一定的选择性，没有纳入凝血功能和肝脏储备功能太差的患者。腹腔镜组有两名患者因为难以控制的出血紧急中转为开腹。因此，我们建议腹腔镜脾切除术和门奇断流术应该有选择性地由经验丰富的外科医生开展。
腹腔镜脾切除术和门奇断流术较开腹手术的优点是更少的术中出血和更短的住院时间。
腹腔镜手术由于手术视野更清晰，有利于外科医生解剖得更精确，所以较开腹手术出血少。腹腔镜手术由于切口很小，术后疼痛较轻，有利于患者更早下床活动，促进胃肠道功能的恢复，所以较开腹而言恢复更快，所以住院时间相对更短。关于手术时间和住院总费用，虽然腹腔镜组略高于开腹组，但是差异无统计学意义。由于腹腔镜手术较开腹手术复杂，对医生的要求更高，术中需要使用的耗材更多，理论上腹腔镜较开腹脾切除术和门奇断流术手术时间和住院总费用更高。出现差异无统计学意义的原因可能如下：一、腹腔镜手术可以节约开腹和关腹的时间，抵消了脾切除术和门奇断流术过程中多花的时间。二、腹腔镜手术住院时间相对开腹短，抵消了术中多用的耗材等的费用。三、本文纳入的病人数有限，其检验效能不足以检测出二者的差异。
本文的不足之處有如下几点。首先，本文是一个回顾性研究，纳入病人时存在一定的选择性偏倚。其次纳入的病人数目较少，检验效能有所欠缺。最后，没有对病人进行长期随访的数据，不清楚两种手术方式对患者远期生活质量和上消化道出血风险的影响有无区别。
结论：
与开腹手术相比，腹腔镜脾切除术联合门奇断流术治疗巨脾合并食管胃底静脉曲张的患者具有术中出血少，术后恢复快等优点。腹腔镜脾切除术联合门奇断流术应该由腔镜技术经验丰富的肝胆外科医生开展，术中如遇难以控制的出血，应该及时中转开腹为保证患者的安全。
参考文献
[1] Delaitre B， Maignien B. Splenectomy by laparoscopic approach： Report of a case. Presse Med 1991；20：2263.
[2] Hashizume M， Tanoue K， Morita M， Ohta M， Tomikawa M， Sugimachi K. Laparoscopic gastric devascularization and splenectomy for sclerotherapy-resistant esophagogastric varices with hypersplenism. J Am Coll Surg 1998；187（3）：263-70.
[3] Cheng Z， Li JW， Chen J， Fan YD， Guo P， Zheng SG. Therapeutic effects of laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization on liver cirrhosis and portal hypertension in 204 cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2014；24（9）：612-6.
[4] Zheng X， Liu Q， Yao Y. Laparoscopic splenectomy and esophagogastric devascularization is a safe， effective， minimally invasive alternative for the treatment of portal hypertension with refractory variceal bleeding. Surg Innov 2013；20（1）：32-9.
[5] Zheng X， Dou C， Yao Y， Liu Q. A meta-analysis study of laparoscopic versus open splenectomy with or without esophagogastric devascularization in the management of liver cirrhosis and portal hypertension. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2015；25（2）：103-11.
