中医促会基层心康工作委员会的筹备决定是由姜红岩秘书长在8月20日...
刘慧
【摘要】2015中国心血管病报告再度显示，中国心血管病死亡率仍居疾病死亡构成的首位，农村为44.60%，城市为42.51%，农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。农村已经成为心血管疾病的重灾区，这与基层医疗模式滞后等诸多因素有关，基层医疗仍停留在以疾病为中心的单纯医学模式阶段，以患者为中心的社会-心理-生物医学模式没有得到普及和重视，重治疗而轻预防与康复，所以，基层心血管疾病的发病率、致残率、死亡率持续攀高。荟萃分析显示，心脏康复可使冠心病患者全因病死率下降8%～37%，心源性病死率下降7%～38%，猝死降低37%。因此，心脏康复对患者具有重要意义，只有通过心脏康复才能弥合医疗服务链的断裂，才能改变被动式、碎片化的医疗健康体系，为患者提供连续的、完整的医疗服务。才能达到降低再住院率，降低死亡率的目的。同时，心脏康复可改善患者的心理状态，帮助患者回归社会，回归家庭，提高其生活质量，达到真正意义上的恢复健康。
【关键词】心脏康复；基层；心血管疾病
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.18.00.02
我们国家目前推进的以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为内涵的分级诊疗模式中，把强基层做为完善分级诊疗服务体系的重点[1]。习近平主席在全国卫生与健康大会上也强调，推进健康中国建设，提升基层医疗服务水平，让广大人民群众享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等健康服务，基层医院在心脏康复的开展及推进中将承担越来越重的任务，也带来了发展契机[2-3]。笔者在经济比较落后的豫北的地市级医院工作三十多年，地域的原因接触的患者大部分来自于农村，工作中与基层医疗卫生机构联系密切，对基层状况了解颇深。近年来在心脏康复工作的开展中遇到过许多困难，也积累了一些经验，与大家分享。
1 心脏康复开展教育在先
基层心脏康复的开展，教育是第一位的，它不依赖于各种额外的物质和人力支持，也是在基层最易实施的。心脏康复教育的对象不仅仅在于对患者，还包括对于医护人员的教育，甚至对于领导层的教育。
（1）教育医护人员
近几年新农合政策的落实，基层就诊患者大大增加，工作量猛增。而基层医院医护人员和医院床位配比又严重不足，医师疲于应付患者日常诊治及急诊、轮班、医疗文书书写工作，护士忙于输液打针，根本无暇顾及患者出院后的随访，更没有精力和时间为患者做康复指导及心理疏导[4]。基层医护人员对心脏康复都很陌生，要通过学习和培训教育基层医护人员，进行概念上的扫盲，理念上的提升。针对基层现状，我们今年在当地举办了《第一届中国基层心脏康复大会》及《基层心脏康复系列培训》活动，免费培训当地基层医师近千人，激发了大家对心脏康复的浓厚兴趣，并且通过心脏康复基础知识的传播及实操培训，提升了使大家对心脏康复认识，掌握了心脏康复的相关技能。
（2）教育患者
基层患者依从性差，住院期间患者配合医疗的愿望强烈，出院后认为治疗结束，不良的生活方式又重新开始。基层患者对院内康复期（Ⅰ期）还能接受，院外早期康复（Ⅱ期）和院外长期康复（Ⅲ期）很难坚持。我们通过印刷的宣教资料、视频、画册、讲座等多种多样教育方式，让患者认识到心脏康复可明显减少反复住院，减少医疗费用。并且我们通过公益的《支架人生俱乐部》、《律动人生俱乐部》等活动及心脏康复免费体验，让患者体会到了心脏康复的切实疗效，主动在病友之间传播，使更多的患者加入到心脏康复中。
（3）教育领导
要给领导灌输心脏康复的理念，取得领导对学科建设的支持，才能保证心脏康复工作的开展。让领导认识到做好心脏康复可以实现多赢，心脏康复虽然收费不高，但都是有效收入，可以控制不合理医疗成本增长，降低药占比，优化医政指标。把出院后患者集中管理，医院可提高工作效率，节省管理成本。通过心脏康复可以架起医患有效沟通的桥梁，加深医患感情，和谐医患关系，提高医疗服务质量和社会满意度，有利于树立医院良好的公众形象，促进医院健康发展。
2 基层心脏康复开展中的困难及解决
（1）基层心脏康复开展困难之人员问题
心脏康复工作的开展需要一个由心脏康复医师、护士、心脏康复运动治疗师、营养师、心理师和药师组成的团队。但是，基层医院医师捉襟见肘，应付日常临床工作都很紧张，不可能保证人员配备齐全。我们医院鼓励护理人员考取心理师、营养师证，充实到心脏康复队伍中，一人多职，充分调动护理人员的积极性，承担重要的的心脏康复任务。像康复治疗师可以和神经科、骨科康复错峰工作，药师、心理师、营养师均可兼职，一职多科，节约人力资源。
（2）基层心脏康复困难之经济问题
开展工作之初除了取得医院政策的支持外，要开动脑筋，增收节支。开展工作初期，让心脏康复先寄生于心内科中，可以解决最困难的病源问题、经济问题。把健康管理纳入心脏康复，与健康体检站密切结合，筛选出高血压、高血脂、肥胖、糖尿病等心脏病高危患者，既做到早期预防心脏病的发生，又拓展了心脏康复的人群。把动态心电、动态血压、运动平板、心肺评估、无创心排、睡眠监测整合到一起，整合资源，节约人力成本和场地占用。
（3）基层心脏康复开展困难之场地问题
近几年基层医院因病房扩张，基层医院医疗用地也紧张，心脏康复场地要因地制宜，小到20平米也能开展工作。占地面积较大的运动康复室可以和神经康复错峰使用，先开展工作后再逐步发展，步步为营。基层开展工作不要等米下锅，要找米下锅，主动克服困难，抓住有利时机。
（4）基层心脏康复困难之设备问题
设备是心脏康复开展的硬件，包括康复评估系统、康复训练系统、康复监测系统、康复抢救系统等。基层医院因为资金问题，工作初期不可能一步到位，要利用综合医院优势，挖掘潜力，整合设备。基层综合医院神经及骨科康复开展较早、较成熟，一些训练设备在开展工作早期也可共享，以减少投资；像踏车、活动平板可以从功能科整合到心脏康复科；像心肺运动试验的设备可以和呼吸科共用。
3 突破困境，践行心脏康复五大处方
由于我国心脏康复起步较晚，尤其是基层仍处于探索阶段，在开展工作中要抓住重点，梳理出层次和思路。中国康复学会心血管病专业委员会根据心脏康复的内涵，提炼出五大康复处方概念，从五大处方着手更适合基层工作开展。
（1）运动处方
运动康复是心脏康复的重要组成部分，心肺运动试验是开具有氧运动处方的依据。基层医院开展工作初期可能因为资金问题心肺评估系统不能及时到位，徒手评定无需设备、成本低、易操作，简单有效、经济安全，患者的耐受性和依从性较好。像心肺功能的徒手评定6 min步行试验、2 min踏步试验、200 m快速步行试验；肌力与肌耐力的徒手评定30 s椅子站立试验；柔韧性的徒手评定座椅前伸试验、改良转体试验等。具有很好的有效性和可靠性，对于缺少心脏康复评估器械的基层医疗机构，可减轻其心脏康复项目的起步和发展压力。
另外，基层运动康复中要学会风险规避，从稳定期患者做起，运动量适可，把安全放到首位。
（2）营养处方
营养处方也是心脏康复的重要组成部分，医学营养治疗可以减少低密度脂蛋白胆固醇和其他危险因素，且简单经济高效，无副作用[5]，适合基层医院实施。基层康复团队在没有专职营养师情况下，可以兼职定期指导。同时，医护人员要掌握营养知识，给与患者初步指导。
（3）心理处方
随着农村生存环境的改变，不仅心血管疾病的发病率很高，心脏病伴发的心理障碍也在逐年增高，而且影响着患者的疗效，影响着患者个人及家庭的幸福。因此，心理处方更加提现了心脏康复的意义，而且心理处方的实施不需要投入，更适合基层开展。应用《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项（PHQ-9）》、《广泛焦虑问卷7项（GAD-7）》、《综合医院焦虑抑郁量表（HAD）》量表[6]进行评定，方便、便捷、高效，患者容易接受、医师容易掌握，可操作性强，临床实用，尤其适合基层医院。
（4）戒烟处方
戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险，其长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物，戒烟也是挽救生命最经济有效的干预手段。作为冠心病一级预防和二级预防的最重要措施之一，戒烟具有优良的成本-效益比，基层康复中尤为重要。我们通过和患者一起唱《戒烟歌》等喜闻乐见的戒烟教育形式，不仅有助于戒烟还可以拉近医生和患者家属的距离。
（5）药物处方
心脏康复过程中药物治疗占据着不可替代的重要地位。但基层冠心病患者依从性差，二级预防用药状况非常不理想。因此，医生不仅需要为患者处方药物，同时需要个体化调整药物，并教育、监督、鼓励患者坚持用药，及时发现患者的心理、生理和经济问题，适当调整方案，如果因药物价格无法承受，为患者选择国产价格低廉的药物替代，提高用药的依从性。
4 发挥中医药在心脏康复中的优势
发挥了祖国医学在心脏康复中有着巨大优势，根据基层特点更适合将中药、经络康复、针灸推拿、按摩、太极拳等融入心脏康复。
5 充分利用物联网提高基层心脏康复的质量及效率
随着分级诊疗的推进，大量的Ⅱ、Ⅲ期心脏康复的患者将回到基层，要让心脏康复真正进入患者的家庭，需要物联网技术作支撑。医师能够通过网络及时了解患者情况，进而进行监测、分析、预警及智能化康复指导。在互联网平台上，还可实现“上下联动”，与上级医院会诊评定，促进医疗资源更合理地配置。
当前分级诊疗政策下，基层医生将不仅接触大量的首诊心脏病患者，还要承担上级医院治疗后恢复期的患者。因此，基层心血管医师在心脏康复中的工作至关重要，基层康复做好了才能为患者提供全程连续的医疗服务。随着全国卫生与健康大会的召开，推进健康中国建设“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”的卫生与健康工作方针将为基层心脏康复带来巨大发展动力，也鼓舞了基层卫生医务人员干事业的巨大热情，将有更多的基层医务工作者加入到心脏康复队伍中，尽管困难重重，但是奋力拼搏，砥砺前行，基层心脏康复必将会迎来美好的明天！
参考文献
[1] 陈伟伟，高润霖，刘力生，等.《中国心血管病报告2015》概要[J].中国循环杂志，2016，31：624-632.
[2] Oldridge NB，Guyatt GH，Fischer ME，et al.Cardiac rehabilitation after myocardial infarction：combined experience of randomized clinical trials[J].JAMA，1988，260：945-950.
[3] OConnor GT，Buring JE，Yusuf S，et al.An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction[J].Circulation，1989，80：234-244.
[4] Hasnain M Dalal，Patrick Doherty，Rod S Taylor.Cardiac rehabilitation[J].BMJ，2015，351：1-8.
[5] 中国康复学会心血管病专业委员会，中国营养学会临床营养分会，中华预防医学会慢性病预防与控制分会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.心血管疾病营养处方共识[J].中华内科杂志.2014，53（2）：151-155.
[6] 中国康复学会心血管病专业委员会，中国老年学学会心脑血管病专业委员会.在心血管科就诊患者的心理处方[J].中华心血管病杂志，2014，42（1）：1-5.
本文编辑：吴宏艳
