早产儿的护理
赵照 刘晓霞 张小艳
【中图分类号】R473.41 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）11--01
早产儿是一组特殊人群，由于胎龄小、体重低，不仅出生时营养素储备不足，而且出生后营养素摄取能力不足、各种疾病影响营养素摄入、疾病导致消耗增加、各种原因导致供给不足、追赶生长需求加大等，诸多因素使得早产儿成为营养管理方面需格外关注的人群。随着新生儿重症监护室（NICU）的建立，早产儿的生存率特别是极低体重儿的生存率逐年提高。由于早产儿中樞神经系统及胃肠功能发育不成熟特点及伴有疾病的因素，如何促进早产儿生长发育及提高生存率和生存质量，日益受到医务人员的关注。
1 营养支持
早产儿喂养是一份细致而耐心的工作，正确合理的喂养是早产儿能否健康成长的关键之一。早产儿吸吮和吞咽功能不完善，易发生呛奶和吐奶现象，因此儿科护士必须掌握早产儿的生长发育特征，生理特征及喂养时应注意的相关事项。
1.1 乳汁的选择
首选母乳，尽可能早期母乳喂养（母乳所含各种营养素比较适宜新生儿的需要），有下列情况酌情考虑：母亲HIV或HTLV（人类嗜T细胞病毒）不建议母乳喂养；母亲HBV携带者；母亲活动性TB；母亲CMV感染或携带者；母亲单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体感染；母亲接受同位素诊疗、抗代谢药或化疗药物治疗；若无母乳，可给予早产儿配方奶[1]。
1.2 喂养方法
1.2.1 正确选择喂养的途径
一般30周胎龄以上的新生儿无喂养禁忌症的可以奶瓶喂养。小于30周胎龄的早产儿，大多呼吸过快，甚至有呼吸暂停及不规则的呼吸，不能奶瓶喂养的可予以鼻饲或肠外静脉营养。
1.2.2 奶瓶喂养应选择合适的奶头以防呛奶
一般以奶瓶倒置不流奶，奶嘴为扁形，吸吮时不现出奶头为益，在奶头顶部切“+”字。奶瓶喂养时，测试温度适宜，喂养时应使奶液充满奶头，避免吸入过多空气。每次喂养时间不宜过长，以减轻患儿的疲惫感，喂奶后将早产儿置于右侧卧位或俯卧位，以促进胃排空、减少呕吐时吸入的机会.对发生呕吐的早产儿，应注意观察有无腹胀，皮肤颜色改变，是否有喷射性呕吐，呕吐物的颜色、性质、量。经鼻或口插管喂养的早产儿，每次喂养前都应检查胃管的位置，确定胃管在胃内，否则重新插管.每次打奶前先检查胃内滞留量，若胃内滞留量不超过喂入量的20%时，应记录抽出量并重新喂入抽出液，再从本次喂奶量减去滞流量喂入；若超过50%，一般来说应停喂。但早产儿尤其低出生体重儿胃内常可抽出2ml-3ml的胃液，每次喂入量仅3ml-lOml，因此是否停喂，应试胃内容物性质而定，并记录喂养耐受情况。用注射器向胃内打奶时，提倡重力喂养。无论何种方式喂奶，喂奶后几分钟内应巡视早产儿，以防意外呛奶或窒息。
1.3 肠外静脉营养
静脉营养是指当小儿不能耐受经肠道营养时，完全由静脉输入各种人体所需的营养素来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持，又名肠道外营养（PN）[2]。不能耐受胃肠喂养或胃肠喂养不足部分可通过肠外静脉营养补充，根据医嘱输入人血白蛋白或20%脂肪乳、复方氨基酸、10%葡萄糖按一定比例混合，用微量输液泵持续输注≥24h。提供足够的热卡和蛋白质，有效促进生长。
1.4 早产儿喂养是否耐受的观察
每隔2～4小时监测胃内残留乳汁量，小于所需喂养量的25～50%继续喂养；监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数；肠穿孔征象；大便的次数和性质；胆汁返流或呕吐；严重呼吸暂停或心动过缓；严重心肺功能不全。所有喂养的早产儿都需要密切观察有无不耐受喂养的情况，早发现、早处理。可以防止胃肠道的严重并发症坏死性小肠炎（NEC）的发生。
2 保温
因早产儿体温调节中枢发育不完善，皮下脂肪少，产热不足，因此，在应用静脉营养时，防止体温不稳定引起产热、散热失衡，维持体温是护理中的重要环节，常规将早产儿入暖箱保温，箱温维持32～35℃，湿度60%～100%，每1～2h测体温1次，并注意观察肤色、哭声、反应等。
3 呼吸管理
早产儿由于呼吸肌、胸廓和肺组织缺乏弹性，咳嗽反射差，呼吸中枢不健全，易出现呼吸暂停和紫绀，严格控制脂肪乳的量是预防肺内脂肪乳聚积导致呼吸困难的关键，保呼吸道通畅、清除口腔分泌物，并常规给予吸氧。应用呼吸机辅助呼吸者在医师指导下合理设置呼吸机参数、加强呼吸道管理，并密切进行血氧监测，血氧饱和度不超过95%为宜。
3.1 吸氧护理
因早产儿视网膜发育不全，高浓度、长时间的吸氧易造成视网膜病，严重者可引起失明，因此在吸氧过程中，必须监测经皮血氧饱和度、动脉血氧分压。切忌给极低体重儿常规吸氧。若有口唇发绀，经皮动脉血氧饱和度<85%者应向医师报告病情，遵医嘱给予低浓度吸氧，氧流量一般为0.5～IL/min；若有严重缺氧者，可采取CPAP或面罩给氧，氧流量为3—5L/min；若出现呼吸暂停应立即拍打足底或背部，恢复呼吸同时给予相应的药物治疗，并备好呼吸机，以确保呼吸道通畅，建立有效呼吸。
3.2 吸痰护理
早产儿及极低体重儿肺部发育不全，易引起吸入性肺炎或呼吸暂停。口鼻有分泌物时需及时将分泌物吸出，以防窒息。吸痰动作要轻柔迅速，每次吸痰时间不得超过15s，避免反复刺激而损伤呼吸道黏膜。患儿最好取侧卧位，头偏向一侧。尽量减少管吸，用橡皮球吸分泌物可以减少对鼻黏膜的损伤。
3.3 皮肤护理
新生儿皮肤角质层薄，黏膜柔嫩，富于血管，易擦伤而导致细菌感染，严重者扩散为败血症。每次晨晚间护理时用紫红油棉球擦涂颈部、腋窝，腹股沟，大便后要用温水清洗臀部、勤换尿布。所用尿布、尿布裤要为柔软，易吸水的棉布，以防尿布疹、臀红的发生。脐部应保持干燥整洁[3]。
3.4 记录尿量和体重
准确记录24h出入量，肾功能良好可保证静脉营养物质的充分利用。每日同一时间用电子称测体重1次，精确到g。
3.5 预防感染
早产儿皮下脂肪少，皮肤皱褶多，长期卧床，活动少，如果护理不当会增加感染，预防感染尤其重要。早产儿易发生感染的重要原因之一为免疫功能发育极不成熟，抵抗力显著低下，推荐静脉输注丙种球蛋白（200～400mg/kg）或反复多次输注血浆制品。一旦出现感染征象，及时进行细菌学检查并合理应用抗生素治疗。应加强口腔、皮肤和脐部的护理，经常变换体位，以防皮肤损伤和发生肺炎。患儿所用的暖箱用含氯消毒液每日擦拭2次，含氯消毒液的浓度为500mg/L，消毒完后再用清水擦拭，湿化器水箱蒸馏水每日更换，每周更换暖箱一次。早产儿监护室每天空气消毒1—2次，室内采用湿式清扫，工作人员注意个人卫生，查房、治疗护理前消毒双手，严格按早产儿护理常规进行护理，防止交叉感染。
4 体会
加强早产儿的监护可及时发现患儿病情变化，如：生命体征、低氧血症、呼吸暂停及患儿神志、面色、反应、哭声等等。这就要求护士要有高度责任心和慎独精神，做好随巡工作，早期发现问题，早期干预治疗，可提高生存质量，减少或降低后遗症程度及发生率。同时早期采取合适的营养支持可增加其生存率，多数学者认为，早产儿理想的营养使宫外生长速度与其相应孕龄的宫内生长速度相似。早产儿生命体征稳定后尽早期喂养可促进胃肠功能成熟.早产儿因生理机能发育不全，生活能力低下，在治疗和护理中常遇到一些难以预料的问题，因此，我们护理工作者对每一位患儿无论从皮肤护理、喂养护理、药物护理各方面，都应以科学的管理态度及耐心细致的护理方法和精湛的操作技能对待每一位患儿，以提高他们的存活率，减少在院和出院后并发症的发生。
参考文献
马晓路，郑秀，童凡等.极低出生体重儿住院期间营养及体重增长状况的观察和分析[J].中华儿科杂志，2005，43（2）：144-146。
蔡威.新生儿肠外营养[J].临床儿科杂志，2004，22（3）：190-192。
崔窥.儿科护理学[M].上海：上海科学技术出版社，2000.84。
郭大任.儿科急救手册[M].天津：科学技术出版社，1988：endprint
