非呼吸机相关性肺炎,远比你想的要严重
王云 张俊玲
【中图分类号】R722.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）03--01
随着新生儿高级生命支持技术快速发展，机械通气（MV）在治疗早产儿呼吸衰竭、ARDS等危重疾病中起到很重要的作用，使早产儿抢救成功率大大提高。但由于MV患儿呼吸道与外部环境直接相通，使并发感染的几率增加，尤以呼吸機相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）最常见。VAP在NICU院内感染高达6.8%～32.2%，可作为独立危险因素影响机械通气患者的病死率[2-3]。一旦发生VAP，会使患儿病情加重，增加治疗费用，危及患儿生命。本文就我院收治的54例早生儿VAP的病原学特点及药敏情况作一回顾性分析。
1.临床资料
1.1 一般资料
我院2013年10月～2016年2月NICU内MV≥48h者94例，VAP54例为研究组，非VAP40例为对照组。研究组男29例，女25例；剖宫分娩30例，自然分娩24例；胎龄<35W43例，≥35W11例；出生时体重<2500g47例，≥2500g7例；再插管30例，未再插管24例；机械通气≥4d39例，<4d15例。
1.2 诊断标准
VAP诊断标准参考Elward[4]2003年提出的标准：接受机械通气治疗超过48h符合以下条件：X线胸片显示新的或进行性加重的肺浸润影（如新炎症影、原病灶扩大、肺不张等）；发热，体温超过37.5℃；外周血白细胞计数>20.0×109/L；气道分泌物细菌培养阳性或涂片革兰氏染色发现细菌。其中，X线胸片改变为诊断必要条件，加上其它任何2条及以上者即可诊断新生儿VAP。
1.3 方法
所有病例均为经口气管插管，用SIMV模式定时限压恒流型模式，呼吸机型STEPHAN Christina。据患儿原发病及血气分析调节呼吸机参数，维持SaO2在80%～95%，PaO2>8.0kPa，PaCO2<6.67kPa，采用间歇指令通气过渡至持续呼吸道正压通气或直接撤机。MV过程中患儿分泌物性状发生改变时或者气管内分泌物增多；应用机械通气后立即取气管内分泌物培养；撤机时常规气管插管末端分泌物培养。
2.结果
2.1 病原菌构成
VAP患儿有41例患儿痰培养阳性，占75.93%；病原菌以G-杆菌为主，有33株占73.33%，肺炎克雷伯菌14株，鲍曼不动杆菌8株，铜绿假单胞菌7株，大肠埃希菌3株，阴沟肠杆菌1株；G+11株占24.44%，以葡萄球菌为主7株。真菌1株占2.22%，为白假丝酵母菌。见表（1）。
3.讨论
VAP通常为细菌所致进展性院内感染。致病菌可来源于宿主的内源菌群，也可来源于其他患儿、医务人员、治疗器械等外源菌群。新生儿VAP以内源性感染为主，口咽或胃肠道细菌的吸入和定植是主要原因。积聚的细菌可因通气气流、插管操作、吸痰而脱落，阻塞下呼吸道，亦可在循环管道内形成凝积物进入下呼吸道，这些均明显增加VAP发生率。早产儿由于免疫功能未发育完善，机体抵抗力低下，在MV时更容易发生医院感染。目前肺炎克雷伯杆菌已成为VAP主要的致病菌[5]。本组显示致病菌以肺炎克雷伯杆菌为主占31% ，与文献报道相符。肺炎克雷伯杆菌属机会致病菌，MV损伤呼吸道自然防御机制，早产儿免疫力低，使其易随咽部分泌物进入肺部，造成感染。本组药敏结果显示：肺炎克雷伯杆菌、绿脓假单胞菌等G-杆菌对常用抗菌素耐药率极高，对头孢类、复方新诺明、丁胺卡那等耐药率在50%以上，哌拉西林、左旋氧氟沙星其次。对碳青霉烯类及加酶抑制剂抗生素耐药率低。由于环丙沙星有影响新生儿软骨发育的报道加之泰能的经济因素，使他们的临床应用受到一定限制。所以，临床上对于疑诊呼吸机相关性肺炎的患者，可先首选头孢派酮舒巴坦钠，同时做气道分泌物培养及药敏试验，待结果出来后选用敏感抗菌药物。
参考文献
[1] 欧阳颖， 方建培， 麦友刚， 等. 新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌变迁及药敏分析[J]. 中山大学学报： 医学科学版， 2012， 33（5）： 56-58.
[2] Kasuya Y，Hargett J L， Lenhardt R，et al. Ventilator-associated pneumonia in critically ill stoke patients： frequency， risk factors， and outcomes. J Crit Care， 2011， 26： 273-279.
[3] Bloodstream infections by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella pneumonia in children： Epidemiology and clinical outcome[J]. AntimicrobAgents Chemother， 2002， 46（5）： 1481-1491.
