...功救治烧伤瘢痕挛缩患者
刘雄 杨昭军 刘建伟
【中图分类号】R694 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）03--01
最初，氯胺酮（ketamine）作为麻醉药物以及三线镇痛药物应用于临床[1]，但由于其具有致迷幻等作用而被滥用于通宵歌舞的娱乐场所，俗称K粉，长期吸食可对膀胱以及肾脏的尿路上皮产生严重的损害，并出现不同程度的下尿路症状，如尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、以及排尿困难等，严重者可出现膀胱充血、水肿等慢性膀胱炎表现，甚至出现膀胱挛缩，氯胺酮相关性膀胱炎的诊断和治疗均较困难，体格检查、血液检查、尿道膀胱镜检查、泌尿系彩超等均无明显阳性体征，治疗也是以改善症状为主，主要是停止吸食氯胺酮并给予对症治疗。本文就我院收治的1例氯酮性膀胱炎患者的诊断和治疗过程进行分析，同时结合相关文献探讨氯胺酮相关性膀胱炎并膀胱挛缩的临床症状。
1.病例简介
患者，女，28岁，因“尿频、尿急、尿痛1年，加重10天”于2016年08月入住我院。患者诉1年前出现尿频（约20次/日间，4～5次/夜间）、尿急、尿痛，偶有肉眼血尿，无畏寒、发热、恶心、呕吐等其他不适。患者曾多次就诊于外院，诊断为膀胱炎，并行抗感染等对症治疗（具体用药不详），病情有所好转，但多次反复，现排尿间隔仅15min。患者于10天前上述症状加重而就诊于我院，门诊遂以“左肾积水，尿频原因待查：泌尿系结核？慢性膀胱炎？”收入院。
患者既往健康状况良好，人流史1次，未婚，否认疟疾史、肝炎史、结核史、高血压史、心脏病史、糖尿病史、脑血管病史、精神疾病史、免疫接种史、食物和药物过敏史、输血史，入院后查体：体温36.9℃，脉搏88次/min，呼吸17次/min，血压103/72mmHg，体重45kg，意识清楚，精神可，颈软，双肺呼吸音清晰，心律齐、无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，双肾区叩击痛（一），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规、大便常规、肝肾功能、凝血功能均未见明显异常；尿常规：白细胞（+++），镜检白细胞8个/HP，红细胞（++）/HP；尿培养：无细菌生长，尿抗酸杆菌3次均阴性。PPD试验阴性，泌尿系彩超：双侧肾脏轻度积水，输尿管未见明显异常，膀胱容量明显减小；静脉尿路造影（IVP）：双肾、输尿管、膀胱未见明显异常；泌尿系CT平扫+增强：（1）双肾轻度积水，右肾小结石，右侧输尿管上段稍扩张，右侧输尿管壁轻度增厚，膀胱体积缩小，膀胱壁不均匀增厚。患者入院后即给予抗感染等对症治疗，但尿频等症状无明显好转，遂行膀胱镜检、膀胱水扩张术：尿道内未见明显异常，膀胱内充满大量白色絮状物，黏膜明显充血水肿，粘膜血管纹理增多，三角区黏膜呈白斑样改变，容量明显减少（约100m1），双侧输尿管开口正常，喷尿清亮，余未见明显异常；以80cmH2O压力行膀胱水扩张术2分钟后，可见膀胱粘膜布满出血点，以侧壁、膀胱底部为重；以100cmH2O持续膀胱水扩张约10分钟，检查无明显活动性出血，三腔尿管持续膀胱冲洗，为探寻病因后多次反复追问病史，患者承认吸食氯胺酮多年，半年前停止吸食，无吸食其他毒品史，排除其他引起上述症状的疾病后，诊断为：氯胺酮相关性膀胱炎并膀胱挛缩。术后给予消炎、解痉、止痛，膀胱冲洗及利多卡因+肝素钠+碳酸氢钠膀胱灌注，患者症状明显有改善后出院。
2.讨论
氯胺酮俗称K粉，化学名2一（2一氯苯基）一2甲胺基环已酮，其是非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂，具有兴奋或抑制中枢神经、镇痛、抗焦虑、致幻等作用，多用于各种表浅、短小手术麻醉、不合作小儿的诊断性检查麻醉及全身复合麻醉。主要作为一种致幻剂，早在1967年就在娱乐场所使用[2]，近年来，氯胺酮滥用的趋势越来越难以控制。氯胺酮能选择性地抑制大脑及下丘脑，产生剂量依赖性的意识丧失和痛觉消失，用作毒品時称为K粉，有白色粉末、胶囊和片剂3种剂型。吸食K粉可以采取口服、鼻吸、静脉注射、肌注等多种方式，吸食的氯胺酮主要经肝脏微粒体酶转化为去甲氯胺酮，去甲氯胺酮进一步转化为成羟基代谢物，最后与葡萄糖醛酸结合为无药理活性的水溶性代谢物，最终以尿液的形式排出体外[3]。长期滥用氯胺酮可导致类似间质性膀胱炎发生并出现严重的LUTS症状，并发膀胱挛缩及肾积水等严重的并发症，有动物实验证明[4]，氯胺酮通过细胞毒性及下调角蛋白基因可使膀胱黏膜的移行细胞分裂停止在G1期并增加G1前期细胞的数量，增加了细胞屏障的通透性，从而为膀胱炎的发生提供了理论基础。氯胺酮的代谢产物使尿液中胺类、尿素、钾离子升高，而钾离子通过损害的黏膜屏障渗入膀胱间质内，导致深层组织炎症发生[5]。
氯胺酮及代谢产物与膀胱接触时间过长可能也是造成下尿路症状较严重的一个重要的因素；通过对相关文献的回顾性分析发现，所有的患者均具有LUTS症状，症状的严重程度与使用氯胺酮的时间和强度相关[6]，氯胺酮相关性的泌尿系统损害是一种以LUTs为主要临床表现的泌尿系损害，临床表现主要有以下几个特点[7]：①有长期的、频繁的滥用K粉病史，至少持续使用3个月以上出现症状；②有严重的尿频、尿急、尿痛和（或）血尿、排尿困难，可伴有憋尿时耻骨上膀胱区的疼痛感；③尿细菌培养阴性，抗酸杆菌检测阴性；④普通抗生素治疗无效；⑤排尿日记提示严重尿频，夜尿增多，每次排尿量减少；PUF评分>15分认为有异常，可能受氯胺酮影响较重；⑥尿动力学检测提示膀胱顺应性差，不稳定膀胱，功能性膀胱容量减少或膀胱挛缩；⑦神经系统检查无病理改变；⑧影像学检查提示双肾积水、输尿管扩张、膀胱挛缩；⑨膀胱镜检提示有不同程度的类似间质性膀胱炎、新生血管形成以及间质性膀胱炎典型的出血点，病理活检主要是淋巴细胞和嗜酸细胞浸润，可合并坏死；⑩可伴血ALT、ALP、SCr升高，严重者出现急性或慢性肾功能不全。目前，氯胺酮相关性泌尿系损害仍无确切有效的治疗方法，由于细菌感染不是氯胺酮相关性膀胱炎发病的主要原因，因此抗生素治疗是无效的。但是可以确定的是停止或减少吸食氯胺酮，可以缓解症状及疾病的进一步发生发展。部分吸食病史短、症状较轻的患者，在停止吸食氯胺酮后，症状可以痊愈。
M胆碱能受体阻断剂、a受体阻滞剂可能对缓解症状有一定效果。透明质酸钠是一种葡糖胺聚糖（GAG），临床上被推荐用于治疗间质性膀胱炎。研究发现[8]间质性膀胱炎患者膀胱表面的上皮通透性屏障（GAG层）可能出现了缺损，因此通过膀胱灌注透明质酸钠，修复膀胱表明缺损的GAG层，可以保护膀胱壁侵害，缓解临床症状。本例患者通过手术行膀胱水扩张术处理，术后使用利多卡因+肝素钠+碳酸氢钠膀胱灌注治疗，4周后下尿路症状明显缓解，提示利多卡因+肝素钠+碳酸氢钠膀胱灌注治疗氯胺酮相关性下尿路症状能达到满意的效果。在外科手术方面，应严格掌握手术适应证，对于膀胱挛缩严重的患者可行膀胱扩大术，肾积水患者早期可以在膀胱镜下置入双J管，晚期出现肾功能不全者则需行肾透析甚至肾移植。
综上所述，氯胺酮相关性下尿路症状是一种新的以下尿路刺激症状为主要临床表现的全泌尿系损害，其发生机制及诊疗方法还需进一步的探索性学习，对于不明原因的伴有严重下尿路症状的青少年患者，应详细询问病史，考虑到本病可能，并且需与其他疾病相鉴别。
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