...髓间充质干细胞联合大承气汤对重症急性胰腺炎模型大鼠的保护作用...
周成莉
【摘要】 目的：探讨生大黄鼻饲和大承气汤灌肠治疗急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）的临床疗效。方法 将我院SAP住院治疗的患者随机分为对照组和实验组，每组各68例。对照组给予西医常规保守治疗，实验组在对照组治疗的基础上，加用鼻饲生大黄和灌肠大承气汤，观察2组临床疗效、胃肠功能恢复时间，以及血清中TNF-α、IL-6、IL-10表达情况。结果1.实验组患者腹痛、腹胀缓解和排气、排便时间均显著短于对照组，组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。2.治疗实验组、对照组患者的TNF-a、IL-6水平均显著降低，IL-10水平明显升高，与治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.01，P<0.05）；，治疗后实验组患者的血清TNF-α、IL-6水平显著低于对照组，而 IL-10的表达水平高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 生大黄鼻饲和大承气汤灌肠治疗急性重症胰腺炎能显著提高疗效，这可能与其拮抗血TNF-α、IL-6等炎症因子的释放同时促进IL-10的表达有关。
【关键词】 大承气汤；大黄；急性重症胰腺炎；治疗
【Abstract】 Objective To explore the clinical therapeutic effect of Rhubarb by nasal feeding and Dachengqitang by enema on acute severe pancreatitis（SAP）.Methods 136 cases of SAP patients were randomly divided into control group（68 cases） and experimental group（68 cases）.Control group were treated with conventional Western medicine， experimental group were treated based on the use of Rhubarb by nasal feeding and Dachengqitang by enema.Two groups were observed clinical curative effect， gastrointestinal function recovery time， and serum tumor necrosis factor （TNF alpha）， interleukin 6 （IL-6）， IL-10 levels.Results： The experimental group in clinical curative effect is significantly better than control group， patients with abdominal pain， abdominal distension relief and exhaust， defecation time were significantly shorter than the control group， the differences were statistically significant （P <0.05）.TNF-a， IL-6 levels were significantly lower， IL-10 level increased significantly after treatment in both groups， compared with before treatment differences were statistically significant （P<0.05 or P<0.01）； And after treatment the level of TNF α， IL-6 in the experimental group were significantly lower than the control group， while the expression of IL-10 levels was higher than the control group（P<0.05），the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The SAP were significantly improve though Rhubarb by nasal feeding and Dachengqitang by enema.This could relevant to antagonism the release of inflammatory factors such as TNF-αand IL-6， at the same time promote the expression of IL-10.
【Key words】 Large Chengqi Decoction ； rhubarb；SAP；treatment
【中图分类号】R657.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0011-02
SAP是临床上常见的消化系统的危急重疾病，病程发展快，短时间内极易出现局部并发症和多器官功能衰竭，从而导致患者死亡[1]。如何有效的减少并发症的发生，阻断器官衰竭在SAP病程中有重要的临床价值。大承气汤出自《伤寒论》，为寒下的重要方剂，在治疗SAP已备受临床的广泛关注。本研究选取我院从2009年6月至2013年6月收治的SAP，对其进行生大黄鼻饲和大承气汤灌肠，旨在探讨生大黄联合大承气汤在SAP中的治疗意义。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2009年6月～2013年6月在我院收治的确诊SAP患者136例，所有患者经病史及影像学检查明确诊断，随机分为对照组与治疗组。对照组68例，男37例，女31例，年龄21～66岁，平均（47.31±6.17）岁；实验组68例，男35例，女33例，年龄22～67岁，平均（48.19±6.21）岁。两组患者年龄、性别、就诊时间及急性生理慢性健康评分（APACHEⅡ评分）经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05）
1.2 临床诊断标准： ①SAP诊断标准及APACHEⅡ评分均符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组有关重症急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[2]；②病因包括饮酒、暴饮暴食、高脂血症、胆源性，且均在发病后48小时内就诊；③患者临床均有上腹部或全身剧烈疼痛，肠麻痹如恶心呕吐、腹胀、肛门不排气、肠鸣音减弱或消失等；④腹部立卧位片及CT提示肠腔有气液平或明显积气；⑤排除标准：合并心肺肝肾或造血系统严重原发性疾病患者；院外已经中药治疗者；消化道穿孔等外科急腹症患者。
1.3 方法：治疗方法：两组均按照2007年制订的中国急性胰腺炎诊治指南（草案）执行常规西医治疗方案，包括：发病初期的禁食水、持续胃肠减压和监护；补液，调节水电解质酸碱平衡；解痉镇痛；应用生长抑素及质子泵抑制剂；应用血管活性物质；应用抗生素抗感染；营养支持等。实验组在常规治疗基础上，给予大承气汤灌肠和生大黄鼻饲。①大承气汤：大黄（15克）、厚朴（15克）、 枳实（12克）、 芒硝（9克）。每天两剂，水煎共取汁400ml，分2次注入，保留灌肠1h，持续10天。②生大黄鼻饲（生大黄15克加开水300m1浸泡0.5h，每天鼻饲3次，每次100m，持续10天。
1.4 观察指标：①主要临床症状和体征：腹胀腹痛缓解时间（以患者人院后自觉无腹痛、腹胀或腹胀减轻，腹围减少3cm为标准），肠鸣音恢复时间，首次排便时间、腹腔压力开始下降时间（经膀胱测压）。并发症、死亡病例及平均住院天数。②治疗前后抽血化验淀粉酶、c反应蛋白（CRP），留尿测尿淀粉酶。③治疗前后，采用酶联免疫测定（ELISA）试剂盒分别检测患者血清中TNF-α、IL-6、IL-10的含量，操作均严格按照说明书进行。
1.5 统计学处理：采用spss16.0处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用x2 检验，P<0.5认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床症状和体征比较：实验组腹胀腹痛缓解时间，肠鸣音恢复时间，首次排便时间、腹腔压力开始下降时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。实验组并发症的发生率与平均住院天数均少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），而治疗组与对照组死亡率比较（P>0.05），差异无统计学意义（见表1）。
3 讨论
SAP是胰酶过度激活后，大量的胰酶外渗引起的自身消化胰腺及其周围组织，最终导致胰腺组织损伤坏死，在组织损伤过程中，网状内皮系统会释放大量的炎性介质和细胞因子，从而打破胰腺周围组织微环境的平衡，引起人体多器官功能不全或衰竭，甚至导致患者死亡[3]。因此如何更有效的抑制胰腺分泌，缓解胰腺组织的自身消化，抑制炎症反应，改善胰腺周围组织微循环，促进肠蠕动功能的恢复，对SAP的治疗具有重要的意义。而中医学认为SAP主要为中焦湿热蕴阻，气滞血瘀，腑气不通，不通则痛，因此宜攻下通里、清热解毒[4]。大承气汤来源于《伤寒论》，由大黄、厚朴、 枳实、 芒硝组成，具有通里攻下、疏肝利胆、清热解毒之功效[5]。现代研究显示，生大黄能够抑制胰酶过度分泌，减少炎症细胞浸润和炎症细胞因子的释放[6]。本实验中，连续10天生大黄鼻饲和大承气汤灌肠后，与对照组相比，实验组腹胀腹痛缓解时间，肠鸣音恢复时间，首次排便时间、腹腔压力开始下降时间均明显缩短，血、尿淀粉酶、CRP含量也明显低于对照组，能明显地降低患者的感染率和并发症的发生，缩短住院时间。这可能其能够减少炎症细胞因子的表达，改善患者机体的免疫能力，进而减轻患者的感染有关。
Fatima G等[7]发现 IL-6可引起炎性反应急性发作的同时促进多种免疫细胞的分化和活化。Ho YP[8]等研究证明， TNF-α与细胞表面受体结合后，可激活一系列连锁反应，在炎症反应、细胞增殖和凋亡过程中发挥作用，最终引起组织损伤。Chen HQ等[9]研究发现：急性炎症发生时，体内IL-10的表达相对缺乏，可能引起体内的抗炎失效，临床上表现为全身炎症反应综合征，导致患者出现肾衰及多器官功能衰竭，导致患者死亡。Wang H等[10]发现，IL-10能在抑制炎症细胞的黏附、浸润的同时抑制促炎炎症细胞因子的合成与分泌。本实验研究发现生大黄鼻饲和大承气汤灌肠能下调促炎细胞因子TNF-α和IL-6，上调抗炎细胞因子IL-10的产生，从而阻断机体的炎性反应过程，促使患者体内的免疫微环境恢复到平衡状态，减轻组织损伤。因此，生大黄鼻饲和大承气汤灌肠可能是通过抑制促炎细胞因子联合促进抗炎细胞因子的合成及过度释放来保护肠道功能，避免组织器官进一步损伤。
丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated proteinkinase，MAPK）信号传导通路能激活多种细胞因子使其表达增加，从而在炎症、应激反应等领域发挥着重要的调控作用。Hen等[11]研究表明，在急性胰腺炎大鼠模型中，p38MAPK和细胞因子表达量在胰腺组织中明显升高，而抑制p38 MAPK的活化，可减少大鼠模型中炎症细胞因子TNF-α、IL-1β释放。张贺等[12]研究发现大承气汤能抑制脓毒症大鼠肝组织p38 MAPK信号转导通路，降低TNF-α、IL-6的浓度，起到保护肝组织的作用。因此，我们推测SAP患者中，TNF-α和IL-6的表达下调，可能是通过p38MAPK信号传导通路来完成的。
参考文献
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