支气管肺泡灌洗术治疗肺部炎症20例
井亚路+艾春红
【摘要】目的：探讨支气管肺泡灌洗术治疗儿童肺不张中，护士使用活检钳清理痰栓的护理配合经验。方法：回顾性分析218例2013年7月～2017年6月于吉林大学白求恩第一医院小儿呼吸二科住院的肺不张患儿，所有患儿均行支气管肺泡灌洗术联合活检钳清除痰栓治疗。治疗中医生在支气管肺泡灌洗治疗发现痰栓时，调节好支气管镜视野后指挥护士使用活检钳清理气道痰栓。结果：218例患儿在支气管肺泡灌洗治疗中，护士在常规围手术期护理的同时，使用活检钳配合医生将可视范围内的痰栓全部钳夹清除。2周后复查胸片，193例肺不张完全吸收，11例肺不张吸收大于50%，4例吸收小于50%，13例未复查，总有效率95.3%。结论：支气管肺泡灌洗治疗肺不张伴痰栓形成的患儿时，在医生指挥下护士配合使用活检钳清除痰栓，有利于肺不张恢复。
【关键词】肺不张；纤维支气管镜；护理
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2017）12--02
社区获得性肺炎是危害儿童健康的最常见感染性疾病之一，目前仍然是5岁以下儿童死亡的主要原因[1]。由于儿童的呼吸道解剖结构特殊，痰液不易咳出，容易形成痰栓堵塞气道导致肺不张发生。对于这部分患儿，在内科常规治疗的同时，进行支气管肺泡灌洗治疗非常有必要。因此，本文就将我院经支气管肺泡灌洗联合活检钳清理痰栓治疗中的护理配合经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
218例患儿年龄1岁3月～7岁1月，中位年龄3岁3月，其中男107例，女111例，男女比例：0.96：1。所有患儿行纤维支气管镜前均行胸部CT检查，其中87例为一个肺段不长，101例为一个肺叶不长，30例为一个肺叶以上不长。
1.2 方法
所有患儿均采用局部麻醉方法进行支气管肺泡灌洗治疗及钳夹治疗。治疗前予以2%利多卡因雾化吸入后予以咪达唑仑0.1～0.3mg/kg缓慢静推，待患儿安静后用束缚带将患儿固定在操作台上。然后护士负压清理鼻腔。使用Olympus，BF-XP260电子支气管镜及2%利多卡因，采取“边进边麻”的表面麻醉方法，分别在声门及隆突处予以表面浸润麻醉。电子支气管镜依次通过鼻腔、咽腔、喉、声门后进入气管、支气管[2][3]。先观察健侧支气管及其分支，再观察患侧病变部位[4]。到达病变部位后，予以37℃生理盐水灌洗治疗，在灌洗治疗发现细小痰栓堵塞段、亚段支气管机器分支时，首先选择负压吸引清除痰栓及分泌物，有一部分嵌顿不牢固的痰栓及分泌物可以通过负压吸引清除，但是大部分痰栓嵌顿较牢固，单纯依赖负压吸引不能清除。此时就需要护士配合使用活检钳通过钳夹清除痰栓。
①医生通过负压吸引清除拟操作部位的分泌物、灌洗液等，保持视野清晰，然后将电子支气管镜退到气管内，此时护士将活检钳通过电子支气管镜的工作孔道快速往前送，待活检钳前端快出支气管镜时，放慢速度。异物钳出镜后，稍微后退至支气管镜内。
②此时，医生重新将支气管镜探入到病变部位痰栓堵塞的支气管内，然后遵医嘱将活检钳慢慢伸出至钳口能够完全张开，医生继续调整支气管镜的角度。医生调整支气管镜角度时，护士要仔细观察痰栓部位及在支气管内走向，以便于后面钳夹的操作。待角度调整好后，遵医嘱张开活检钳，医生继续操作支气管镜至活检钳触及痰栓时，遵医嘱闭合活检钳，若夹住痰栓，则遵医嘱慢慢退出活检钳，将痰栓用无菌纱布清理掉后再次将活检钳从工作孔道进入继续取其他部位痰栓。
③若活检钳没有夹住痰栓，此时不要着急。待医生继续调整支气管鏡角度，若是因为支气管太细，支气管镜不能继续探入。待医生固定好角度后，遵医嘱慢慢将活检钳往前伸至探及痰栓时，遵医嘱张开活检钳，再往前伸一点闭合活检钳。缓慢后退活检钳，若夹住痰栓，则将活检钳退出支气管镜后用无菌纱布清除痰栓。若没有夹住痰栓，则配合医生重复以上操作至可视范围内痰栓及分泌物依次清除干净。
2 结果
218例经支气管肺泡灌洗联合活检钳治疗的肺不张患儿无一例出现意外。2周后复查胸部CT，将前后胸部CT对比发现193例肺不张完全吸收，11例肺不张吸收大于50%，4例吸收小于50%，13例未复查。将吸收大于50%的称为部分吸收，完全吸收与部分吸收占总人数的比例称为总有效率[5]。经过支气管肺泡灌洗联合活检钳治疗的肺不张儿童总有效率为95.3%。
3 护理配合经验
支气管肺泡灌洗术是肺部疾病诊治的一项比较新的技术，随着大家对该技术的熟悉及广泛开展，目前该技术临床应用越来越广泛，尤其是儿童肺不张的治疗[6]。在该技术广泛开展的同时，护士的护理配合也需要不断发展，现国内某些医院已经有专门的儿科支气管镜护士。我们吉林大学白求恩第一医院小儿呼吸二科已培养出专门的支气管内镜专业护士，不仅能够熟练完成围手术期的护理工作，而且在一些介入操作中也发挥着重要作用。目前介入工作护士配合最多的就是气道异物钳夹，尤其是内生性异物，临床最多见的为痰栓。
随着护士护理配合钳取痰栓的逐渐开展的同时，我们应该清楚的认识到支气管镜操作毕竟是一项侵入性操作，风险还是比较大的。通过本文218例患儿的护理配合，我们没有一例患儿出现严重并发症，如气胸、大出血等。出现比较多的是病变处轻微出血，因为是局部麻醉，患儿在操作过程中可能会出现刺激性咳嗽，病变处粘膜会触及支气管镜或者异物钳而出现少许渗血，此时退出活检钳，用护士事先准备好的4℃冷盐水或者1：10000肾上腺素局部注入，基本都可以止血。另外在操作前，一定要熟悉各种型号的钳子的直径及正确操作方法。在活检钳未完全出支气管镜前，千万不能打开钳子，否则容易导致支气管镜的损坏。活检钳再钳取痰栓时，动作一定要轻柔，一定要遵医嘱操作。钳夹时，尽量有较好的视野，若视野不好，遵医嘱盲夹时，退活检钳时一定要慢。若退出活检钳受阻时，需警惕钳夹到支气管壁或者支气管嵴，此时需告诉医生并松开活检钳，待医生重新调整支气管镜角度后，遵医嘱重新钳夹。若出现渗血，则按照前面介绍止血方法止血。
经过我们治疗的伴有痰栓堵塞支气管的肺不张患儿，2周左右总有效率高达95.3%，说明我们的治疗是有效的。因为经支气管镜钳夹深部痰栓属于内镜四级手术，因此护士在配合操作时必须遵医嘱操作，要以医生操作为主。以上即是我们科室护士在使用活检钳配合治疗肺不张伴痰栓形成的儿童的经验体会。
参考文献：
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