经半椎板入路显微操作摘除椎管内硬膜下髓外肿瘤
王张立 赵新岗 侯哲 盖起飞
【摘要】 目的： 探讨椎管内髓外硬膜下肿瘤的手术方法。方法： 回顾性分析19例椎管内髓外硬膜下肿瘤患者的临床资料。结果： 本组患者19例，肿瘤位于颈段5例，胸10段例，腰段3例，骶段1例，术后病理证实神经鞘瘤13例、脊膜瘤4例、神经纤维瘤2例。显微镜下全切除，术后神经功能症状明显改善，随访6-18个月，无肿瘤复发，无脊柱畸形及脊柱不稳定情况发生。 结论： 偏于一侧，位于脊髓侧面、侧背面生长的椎管内髓外硬膜下肿瘤经半椎板切除入路疗效确切，具有肿瘤摘除干净，创伤小，并发症少，有利于脊柱稳定性的优点。
【关键词】 半椎板入路；显微手术；髓外硬膜下肿瘤
【中图分类号】R739.42 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019（2014）03-0024-01
椎管内肿瘤约占中枢神经系统肿瘤的15%，在成人，约2/3椎管内肿瘤为硬膜外，神经鞘瘤、脊膜瘤及终丝室管膜瘤是最常见的髓外肿瘤。成人神经鞘瘤约占硬膜内脊髓肿瘤的25%，男女比例无明显差异，好发年龄段为40-60岁。脊膜瘤发病率几乎与脊神经鞘瘤相似，好发年龄段50-70岁，75-85%好生于女性，80%发生于胸段脊髓。手术切除是目前椎管内肿瘤唯一有效手段。传统的手术方法为后路椎板切开、肿瘤全切术[1]。随着显微神经外科技术的发展，显微手术设备和器械的不断更新以及临床工作者对椎管内肿瘤的深入认识和手术经验的不断提高，微创手术概念在临床上得到了广泛的重视和应用。传统手术方式的疗效是肯定的，但对脊柱破坏性大，术后脊柱稳定性受到很大影响，自2012、1-2013、6我科对19例椎管内髓外硬膜下肿瘤行单侧半椎板切除入路肿瘤切除取得满意效果，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组患者19例，男12例，女7例，年龄21-68岁，平均年龄43.7岁。发病到确诊时间：15d-24个月，平均3.5个月，肿瘤位于颈段5例，胸10段例，腰段3例，骶段1例，临床表现均有不同程度的神经根刺激症状、根性疼痛，感觉异常，运动障碍及括约肌功能障碍。所有患者均行MRI及脊柱X线检查，MRI证实：肿瘤位于椎管内髓外硬膜下，术后随访时间最短>6个月。
1.2 手术方法：所有病例均采用半椎板入路，术前均注射美篮至病变阶段棘间隙，全麻插管、俯卧位，以病变为中心做后正中直切口，分离椎旁肌，保留棘突、棘间韧带，显露病侧椎板，切开半椎板范围内侧至棘突根部，外侧不超过横突关节，必要时可以部分磨除棘突根部椎管内侧骨质并切除部分黄韧带以扩大椎管，增加硬脊膜囊的显露，开窗宽度约1.5cm左右，纵形切开硬脊膜，在显微镜下逐步切除肿瘤，较大肿瘤可先行囊内切除，彻底切除肿瘤，术区彻底止血，严密缝合硬脊膜切口，逐层缝合肌肉、皮肤。手术过程均采用脊髓肌电监测，肿瘤组织术后均送病理。
2 结果
术中显微镜下肿瘤全部切除，术后MRI证实本组手术全切除率100%，术后病理证实神经鞘瘤13例、脊膜瘤4例、神经纤维瘤2例。术后第2d床上适当活动，术后5d下地活动。切口均无感染及脑脊液漏发生，术后无并发新的脊髓损伤症状，术后神经功能症状均有明显改善，根性疼痛症状术后2天基本缓解，肢体运动、感觉障碍术后7d-45d逐渐消失，括约肌功能障碍1例至60d功能逐渐恢复。术后随访6-18个月，无肿瘤复发，无脊柱畸形及脊柱不稳定情况发生。
3 讨论
椎管内髓外硬膜下肿瘤多为良性肿瘤，可发生于椎管内的任何阶段，患者的症状取决于肿瘤于椎管内的发病部位和肿瘤大小[2]。此类肿瘤生长缓慢，临床症状容易与椎简盘突出和椎管狭窄等疾病相混淆，早期误诊和漏诊率较高[3]。 一旦确诊，手术治疗是唯一有效手段。传统手术方法一直沿用全椎板摘除，肿瘤摘除。其优点在于：暴露范围广、操作空间大，肿瘤摘除确切。然而该手术方法创伤相对较大，术中广泛破坏了棘上韧带，棘突和椎板等脊柱后柱结构，术后容易造成脊柱稳定性下降，导致脊柱畸形的发生。脊柱生物力学实验证实，脊柱中、后柱结构对维持脊柱稳定性具有重要意义[4]。与此相比，半椎板切除入路对椎体骨结构的创伤小，术后对脊柱的稳定性影响较小。但半椎板手术对手术技术要求较高，摘除肿瘤位置相对局限，因为半椎板切除切开宽度只有1-1.5cm，并且棘突留在后位，对视线及操作造成影响，术中显露欠充分，容易损伤正常脊髓组织。因本组病例肿瘤均较小，且偏于脊髓侧面或侧背面生长，故术后做到肿瘤全切除。有学者认为，半椎板切除对脊髓背侧的显露与椎板切除无差别[5]。另有学者认为即使位于脊髓腹侧或中线部位也可通过半椎板入路切除[6-7]。目前半椎板入路显微手术较为公认的适应症有：①诊断明确，定位准确的髓外硬膜下肿瘤，主体偏一侧生长，以神经鞘瘤为主。②肿瘤范围较小，一般不超过2-3个椎体。③手术以切除肿瘤为目的，不需要椎管减压者。④部分硬膜外血肿、脓肿及脊髓空洞症需行T管引流者[8]。
半椎板入路手术能够顺利的进行有赖于准确的术前分析及熟练的显微外科技术，术前MRI检查能准确的了解肿瘤的形状、大小及与脊髓的关系，为半椎板入路的选择提鵂重要的依据。术前X线定位为术中准确切开椎板提供基础。本组病例相对局限，随访时间较短，尚不能全面准确评价半椎板入路显微手术切除椎管内髓外硬膜下肿瘤的效果，但临床证明，偏于一侧，位于脊髓侧面、侧背面生长的椎管内髓外硬膜下肿瘤经半椎板除除入路疗效确切，具有肿瘤摘除干净，创伤小，并发症少，有利于脊柱稳定性的优点。
参考文献
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