邵燕琪+史宗杰+耿昱
[摘要]目的观察急性脑梗死伴肾功能不全患者静脉溶栓治疗的有效性和安全性。方法回顾性分析63例重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt_PA）静脉溶栓治疗急性脑梗死患者，比较肾功能不全组和肾功能正常组溶栓后24小时NIHSS评分和出院时mRS评分、住院天数及出血转化情况。结果两组患者性别、高血压、糖尿病、房颤患病率及起病时血糖、血压、总胆固醇、凝血酶原时间等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。肾功能不全组存在年龄高，血红蛋白含量低，血小板计数少，尿酸高以及既往脑卒中史多等危险因素，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者溶栓后24小时NIHSS评分和出院时mRS评分均有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）；但溶栓前NIHSS评分、溶栓前mRS评分，溶栓后24小时NIHSS评分和出院时mRS评分、住院天数及出血例数比较两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。结论急性脑梗死伴肾功能不全患者rt_PA静脉溶栓治疗可同样获益，且出血风险无显著增加。
[关键词]重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂；溶栓；脑梗死；肾功能不全
中图分类号：R743.3；R692文献标识码：A文章编号：1009_816X（2014）05_0382_03
doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.05.09Observation on the Efficacy of Intravenous Thrombolytic Therapy in Acute Cerebral Infarction Patients with Renal Impairment. SHAO Yan_qi， SHI Zong_jie， GENG Yu. Department of Neurology， Zhejiang Provincial Peoples Hospital， Zhejiang 310014， China
[Abstract] Objective To examine the efficacy and safety of intravenous thrombolytic therapy in acute cerebral infarction patients with renal impairment. Methods Retrospective analysis was made on 63 stroke patients who received intravenous thrombolytic therapy with rt_PA， and compared the NIHSS score at 24 hours， mRS score at discharge， hospitalization days and incidence of ICH between the group of patients with renal impairment and the group with normal ones respectively. Results At the baseline level， there were no significant difference in the gender， prevalence of hypertension， diabetes and atrial fibrillation， presenting blood glucose， blood pressure， total cholesterol and prothrombin time at onset between the two groups （P>0.05）. Patients with renal impairment were older， with lower hemoglobin， less blood platelet， higher uric acid， and more commonly had prior ischemic stroke history than patients without renal dysfunction， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In both groups， the NIHSS score at 24 hours after thrombolysis and mRS score at discharge were significantly improved（P<0.05）. There was no significant difference in NIHSS score and mRS score before thrombolysis between groups （P>0.05）. NIHSS score at 24 hours， mRS score at discharge， hospitalization days and incidence of ICH also showed no significant difference （P>0.05）. Conclusions Acute cerebral infarction patients with renal impairment receiving rt_PA therapy for acute cerebral infarction were found no increased hemorrhagic complications， and obtained equal efficacy compared with patients with normal renal function after the rt_PA therapy.endprint
[Key words] rt_PA； Thrombolysis； Cerebral infarction； Renal impairment
重组人组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt_PA）静脉溶栓治疗是目前超急性期脑梗死最有效的治疗方法[1，2]。国外研究显示，对伴有肾功能不全的急性脑梗死患者，静脉溶栓存在溶栓后出血风险高和神经功能获益变小的风险[3，4]，但目前国内尚无相关报道。本文对伴有肾功能不全的急性脑梗死患者溶栓疗效进行初步研究。
1资料与方法
1.1一般资料：采用回顾性方法，收集我院自2012年9月至2013年12月期间收治的63例rt_PA静脉溶栓治疗急性脑梗死患者作为研究对象，男46例（73.02%），女17例（26.98%），年龄26～87岁，平均（67.32±13.53）岁。所有溶栓病例均符合2013年美国心脏病学会及脑卒中协会急性脑梗死早期治疗指南建议标准[5]。纳入标准：（1）发病4.5小时内，年龄>18岁；（2）有可测的神经功能缺失症状；（3）头颅CT已排除颅内出血；（4）患者家属签署知情同意书。排除标准：（1）既往有颅内出血；近3月有头颅外伤或脑梗死或心肌梗死；近3周有胃肠道或泌尿道出血；近2周进行过大的外科手术或严重创伤；近1周有不可压迫部位的动脉穿刺；妊娠；严重肾功能损害；（2）起病时有癫痫发作并有残余神经功能缺失症状；（3）颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤；（4）有活动性出血；（5）已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）>1.5或凝血酶原时间（PT）>15秒（发病3～4.5小时的患者，无论INR值水平如何均为禁忌）；48小时内接受过肝素治疗且活化的部分凝血活酶时间（APTT）超过正常上限；（6）血小板计数<100×109/L或有出血倾向，血糖<2.7mmol/L。（7）行血压控制措施后，收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg；（8）CT提示多脑叶梗死（低密度区大于1/3大脑半球）。
1.2方法：登记所有患者的一般信息、脑卒中危险因素、基线肌酐水平、血糖、血压、胆固醇、血小板、血红蛋白、PT、基线美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分、溶栓后24小时NIHSS评分，基线改良Ranking量表（mRS）评分、出院时mRS评分、有无出血转化等资料。所有患者均于发病4.5小时内接受0.9mg/kg（最大90mg）德国勃林格英格翰国际公司生产的rt_PA静脉溶栓治疗。溶栓后24小时复查头颅CT，若无脑出血则予阿司匹林200～300mg每日1次抗血小板序贯治疗。用NIHSS评分、mRS评分评价其神经功能变化。用慢性肾脏病流行病学合作研究公式（CKD_EPI）估算肾小球滤过率（eGFR），把eGFR<60ml/（min·1.732）定义为肾功能不全组，eGFR≥60ml/（min·1.732）为肾功正常组[6]。肾功能不全组11例（17.46%），eGFR（51.87±11.26）ml/（min·1.732），肾功能正常组52例（82.53%），eGFR（89.70±14.31）ml/（min·1.732）。
1.3统计学处理：采用SPSS17.0版统计软件，计量资料采用（x-±s）表示，组内分析采用配对样本t检验，组间单因素分析采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者基线特征比较：两组性别、高血压、糖尿病、房颤患病率及起病时血糖、血压、总胆固醇、PT等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。肾功能不全组存在年龄高，血红蛋白含量低，血小板计数少，尿酸高以及既往脑卒中史多等危险因素，与肾功能正常组比较差异有统计学意义（P<0.01，<0.05）见表1。
表1两组患者基线特征比较
指标肾功能不全组
（n=11）肾功能正常组
（n=52）年龄（岁）78.91±7.01**64.87±13.34男性[例（%）]8（72.73）38（73.08）高血压病[例（%）]11（100.00）67（76.31）糖尿病[例（%）]3（27.27）13（25.00）心房颤动[例（%）]3（27.27）15（28.85）既往脑卒中史[例（%）]4（36.36）*3（5.77）收缩压（mmHg）157.55±17.55154.60±25.80舒张压（mmHg）81.55±18.9487.13±14.21血糖（mmol/L）6.75±2.287.56±2.80总胆固醇（mmol/L）4.11±0.814.62±0.95凝血酶原时间（s）10.96±1.3311.09±1.31血红蛋白（g/L）131.45±16.99**146.44±14.06血小板（109/L）152.09±21.45**188.48±47.83尿酸（μmol/L）183.36±107.96*298.13±98.92注：与肾功正常组比较*P<0.05，**P<0.012.2两组患者溶栓效果比较：与溶栓前比较，肾功能不全组及肾功能正常组溶栓后24小时NIHSS评分和出院时mRS评分均有显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。但溶栓前NIHSS评分及mRS评分两组间差异无统计学意义（P>0.05）；溶栓后24小时NIHSS评分和出院时mRS评分、住院天数及出血例数比较两组间差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。
表2两组患者溶栓效果比较
指标肾功能不全组
（n=11）肾功能正常组
（n=52）NIHSS评分（分）溶栓前13.09±7.3012.35±8.98溶栓后24小时9.45±8.97*9.52±8.90**mRS评分（分）溶栓前4.09±0.833.60±1.18出院时2.82±2.32*2.52±1.67**全因出血[例（%）]2（18.18）12（23.08）颅内出血[例（%）]1（9.09）9（17.31）住院天数（天）11.91±10.3616.79±15.73注：与溶栓前比较*P<0.05，**P<0.01endprint
