妇产科误诊病例分析与临床思维
卢丽
【摘要】目的：探讨临床思维从临床医学学习中开始培养。方法：通过对国内外临床科研中代表性强、具有科学性和创造性的文献引用和评述分析。结果：对临床思维在妇产科中的培养，以“妇产科学”学习为例进行科学性分析和总结。结论：临床思维从临床医学学习中开始培养。
【关键词】妇产科；临床思维特点
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06--01
临床思维一般是指医师在临床医疗实践中对各种疾病的具体认识，并按照这一认识指导医疗活动的思考过程。深入研究临床思维，有益于医师掌握科学的思维方法，能够减少误诊和误治，从而提高临床诊治水平。临床的每个科室的临床思维自然是很必要的。在此仅对妇产科临床思维的若干问题加以阐述。
1.在相似者中寻求特异性
某些疾病常表现出相似的临床症状，医师应从这些相似的症状找出其特异性。妇产科范畴的常见症状，主要有阴道出血、白带异常、急性或慢性下腹痛、下腹部肿块、闭经、外阴瘙痒和不育，妇科的各种疾病都离不开这七种常见症状中的几种。例如滴虫性阴道炎和霉菌性阴道炎，虽然都是阴道炎，但由于病原不同（前者为毛滴虫，后者为念珠菌）。若能仔细分析这两项症状的特点，就会发现：前者特点是白带增多、稀薄、呈泡沫状，外阴瘙痒较轻，且主要在阴道口及外阴部；后者白带增多、黏稠，呈豆腐渣或奶酪样，外阴瘙痒极重且常伴有烧灼感，致使病人坐卧不安。可见相同的症状，一旦找到其特异性并加以分析，就有助于鉴别诊断。
2.不要过分依赖影像资料
随着临床医学的不断进步，检测手段越来越先进。为了确诊妇产科疾病，常选用B超、CT来作辅助检查。这些现代仪器已成为妇产科诊断疾病不可缺少的手段，医师能够通过清晰的影像，看到盆腔内生殖器肿瘤与炎性肿块的形态、轮廓等病变，但不应过分依赖医学影像作出诊断。因为，例如影像显示盆腔内右侧附件区有一块状阴影，可能的疾病有盆腔炎症性包块、子宫内膜异位症、附件肿瘤。肿块的部位可能是卵巢、输卵管、子宫侧方，这些均表明影像仅能反映疾病的局部病变，事实上，局部病变只不过是整个疾病组成的一部分。
3.明显的动态性
明显的动态性是妇产科临床思维的重要特点。这一特点不仅由于胎位多变性，胎头的可塑性，胎盘功能的突变性……，而且在于产妇临床后诊断的易变性。例如：王某，女，已婚，孕39+2W，G1P0，规律宫缩4h，入院时检查子宫颈口扩张1.5cm，胎头双顶径尚示进入骨盆入口，诊断为可疑头盆不称。当时考虑进行剖宫产术结束分娩。随后，产妇的宫缩明显增强，3个半小时以后检查，发现宫口已开大5cm，而且胎儿的头颅骨最低点已达坐骨棘水平以下1.5cm，此时我们诊断是头盆相称，修正了原来的误诊。以后的产程进展顺利，胎儿终于顺利生产。由此可以看出，诊断是随情况变化而变化的。
在产科临床上，要知道异常中可以蕴藏正常，正常中可以包含着异常。正常与异常的界限并不一定總是分明的。比如，有的产妇第一产程进展是正常的，而第二产程因子宫收缩乏力转为难产。因此对胎位正常，胎儿不大，骨盆不小的孕妇，不能自始至终视为肯定正常，只要胎儿尚未顺利分娩出，都要警惕有可能出现异常，思想上不能放松。因为分娩全过程顺利与否，实际上取决于孕妇及胎儿两方面和产力、产道及胎儿三个要素。若两方面及三个要素均正常，并能相互适应，分娩进展顺利，就是顺产；若两方面及三个要素中有一个或一个以上异常（如子宫收缩乏力、骨盆狭窄、脑积水等）就有可能发生难产。
顺产与难产，在一定条件下是可以互相转化的。产科医师若能果断采取正确措施，做好产前检查，发现异常胎位及时纠正；万一不能纠正也应在分娩过程中避免或减少母婴损伤；在临产后应细致观察产程，及时发现并纠正影响产力的因素；产时若发现可能头盆不称时，可试产，必要时进行剖宫产术等，就有可能使难产转化为正常的分娩过程。相反，若产科医师采取的措施不当，如宫口尚未开全，过早让产妇使用腹压致宫颈水肿，可造成软产道难产；产程中肌肉注射大剂量催产素，使子宫出现痉挛性收缩，甚至能造成子宫破裂；产程中使用大剂量镇静剂抑制子宫收缩，造成人为的子宫收缩乏力等，就有可能使正常的分娩过程转化为异常的分娩过程。因此，产科医师此时的思维特点，应是严密观察产程进展，动态地分析分娩的三个要素。其实这三个要素是相互联系，相互影响的，其关系错综复杂；临床表现出的产力异常，有的是继发性的，是由于产道异常或胎位异常引起的。只有认真分析，正确诊断，及时采用有效措施，才能为顺利分娩创造条件，保证母婴健康。强调动态性，不仅在产科分娩过程中适用，也适用于妇产科危、急、重症患者。
4.理论联系临床
高年资的临床医生，常常教诲说，对于刚刚进入临床的临床医生，如何迅速将医学知识应用于临床实践，将知识转换为临床本领将是低年资临床医生所要面临的重要问题。
客观的讲，之前所学习的解剖学、生理学、病理学等基础医学以及妇产科学、内科学、外科学等临床医学知识，需要掌握的同时运用于临床实践。然学习对于医生成长十分重要，但是将学到的知识掌握并运用于临床实践则更显得必要。作为一名成熟的妇产科医生应努力将知识转变成为临床本领，否则，在当今医疗环境中，就不会更好的为患者服务，更好的来保护自己。
临床思维是医生运用已有的基础理论和实践经验，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程；它贯穿于整个医疗过程之中。正确的临床思维能够使疾病及时诊断，并取得满意的治疗效果。
5.医德教育贯穿始终
医德是意识的职业道德，没有良好的医德，也不会有良好的临床思维，这种职业道德的意识，也是我们职业价值观的最有力体现[2]。首先，体现在为患者服务意识，对患者应有爱心、耐心、细心、同情心；其次，体现医疗质量控制意识，良好的医疗质量有赖于良好的医疗技术、医疗制度和医疗作风；最后，体现法制意识，随着社会的进步，法律的健全，公民的法律意识也不断提高，作为医生也应既要学会维护患者的合法权益，也要利用法律武器保护自己。
总之，临床思维不是一朝一夕就可以形成的，要日积月累的辛勤，不断的钻研；低年资的临床医生，要注意临床思维的培养，更好的肩负起历史的使命，以最佳状态迎接更好的医疗明天！
参考文献
[1]弁临杉.经验的思维与思维的经验[J].医学与哲学，2001，4（3）：1.
[2]葛伟，马晓，阎宛春.老年病科医生的哲学思维[J].医学与哲学，2002，23（6）：3738.
