王海燕
1临床资料与方法
我院2013年6月-2014年6月共分娩600例，发生胎儿窒息82例，发生率13.5%。该82例发生新生儿窒息28例（34.14%），其中轻度窒息23例，重度窒息5例。新生儿死亡1例，宫内重度窒息死产1例。胎儿宫内窘迫的诊断我们常以听诊法（胎心率<120次/分或胎心率>160次/分）为诊断胎儿宫内窘迫的主要指标。头位羊水胎粪污染Ⅰ-Ⅲ°）胎动减少（<3次/h）或消失，B超监测胎心率异常改变或羊水量减少（<300ml）等为诊断标准。新生儿窒息诊断标准为Apgar评分≤7分，其中4-7分为轻度窒息，≤3分为重度窒息。
2结果
2.1 引起胎儿窘迫有关因素。综合因素24例、脐带因素18例、妊高征8例、胎位异常6例，胎膜早破、第二产程延长及原因不明各为5例，活跃期停滞、早产、巨大儿、羊水过少、过期妊娠各2例，宫内感染1例。
胎儿窘迫的发生与脐带绕颈，综合因素为多见，其次为妊高征、胎位异常和胎膜早破，而综合因素中也是以脐带异常，妊高征、胎位异常和胎膜早破占多数。
2.2 胎儿窘迫与新生儿窒息的关系：
胎儿窘迫分单纯胎心率异常，羊水粪染和胎心率异常同时合并羊水粪染三种临床表现。
羊水粪染组和胎儿心率异常合并羊水粪染的胎儿窘迫的新生儿窒息率明显高于单纯胎心率异常，以胎心异常合并羊水粪染的新生儿窒息率最高。单纯胎心异常的薪生儿窒息率最低（占12%），全部属轻度窒息，愈后较好。
3讨论
3.1 胎儿窘迫的病因：通过近两年积累资料情况看，脐带异常是胎儿宫内窘迫的最常见原因，其次为胎位异常和胎膜早破。脐带异常以脐带绕颈最多见。脐带异常可直接或间接的发生脐带受压或牵拉过紧，造成脐血流受阻导致胎儿窘迫。妊高征因胎盘绒毛发生退行性变，毛细血管痉挛、梗塞、出血和坏死等导致胎盘功能不全，影响胎儿营养物质的交换及氧的供应，引起急性或慢性胎儿宫内窘迫。胎位异常导致产程延长或难产，此两种因素均可导致胎儿宫内窘迫。尤其是难度较大的阴道助产、胎头的挤压和助产时的额外创伤，将加重缺O2，极易引起胎儿窘迫。胎膜早破羊水过早流出，致羊水过少，宫壁紧裹胎体，致宫缩异常，脐带受压，从而导致胎儿宫内窘迫。其次脐带附着异常以及胎盘异常应引起重视。本文1例，临产后胎心正常，产力较强，产程进展快，在分娩前20分钟，胎心突然消失，胎儿急性宫内窘迫，宫内窒息死产。产后发现，脐带过细，密集假结，并帆状附着，胎盘呈膜状。另一例孕妇自述产前10天，因感冒高烧数日，给抗生素治疗好转，后自觉胎动差，未引起重视。临产后胎心尚规律，产程进展顺利。第二产程中出现胎心减弱，渐不规则，迅速给予吸O2，静推产科三联，并急行会阴侧切胎吸助娩一男婴，新生儿重度窘息，评2分。经抢救1小时后评分正常，胎盘胎膜娩出后，脐带过短，约23cm，并于脐根部有一约5cm长的瘀血。该例诊断因脐带过短，在胎儿下降过程中过度牵拉（强有力的宫缩作用）致使脐血管发生部分破裂、瘀血，致胎儿窘迫。但也不排除产妇孕末期高烧或感染累及胎儿，使胎儿储备力及对缺O2的耐受性降低，同时合并脐带过短，引起产时胎儿宫内窘迫，造成新生儿重度窒息，虽抢救存活，产后第二天薪生儿头部CT诊断脑瘀血，存活8天死亡。第二产程是胎儿发生窘迫和最危险阶段，胎儿除经受宫缩时胎盘血流的阻断外，产道对胎儿的挤压及胎儿下降对盆底阻力等多重作用致胎儿缺O2，本文两例胎儿窘迫致死亡均与第二产程关系密切。
3.2 胎儿窘迫的诊断：胎儿宫内窘迫是胎儿宫内缺O2，引起的一系列临床表现，是分娩期重要的并发症，其临床表现主要是胎心率异常、羊水粪染、胎动减少或消失。临床上我们常根据胎心率异常（<120次或>160次/分）或羊水粪染（Ⅰ-Ⅲ°）为诊断标准，所以临床上仔细听取胎心，观察羊水有无粪染，是诊断胎窘的主要方法。宫缩后30秒内胎心仍<120次/分或>160次/分均为胎儿缺O2的表现，在无羊水粪染的情况下与胎心<120次/分，胎心>160次/分新生儿窒息率并无明显差异，而出现羊水粪染无论胎心率有无改变，应视为胎儿窘迫。其原因是胎儿缺O2，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎便排入羊水中，同时胎儿缺O2，出现喘息样呼吸运动，把混有胎便的羊水吸入气管内，使末端呼吸道阻塞，因而引起新生儿窒息。我们认为新生儿出生时，在出现呼吸前，迅速彻底清理呼吸道，是抢救新生儿窒息成功的关键，在临床上出现胎心率异常，在条件允许的情况下行人工破膜观察羊水性状，如粪染严重，应尽快终止妊娠，以减少新生儿窒息的发生。
3.3 胎儿宫内窘迫的处理：胎儿窘迫一经确诊，积极有效的处理是降低新生儿窒息率的关键。临床上我们常根据胎儿窘迫的程度和产程进展速度决定处理原则。①单纯胎心率异常（轻度胎儿窘迫）；产程中出现胎心率加速或减慢，提示胎儿轻度缺O2，可给予吸O2，变换体位，严密观察胎心率变化及羊水性状。②胎心率异常伴有轻度羊水粪染，应吸O2，侧卧位，若系催产索使用不当造成不协调宫缩所致，应暂停滴入，待胎心率正常后继续使用并严密观察。若在潜伏期内出现或伴有活跃期进展缓慢，经一般处理无好转，可考虑刮宫产。③明显胎心率异常伴有重度羊水粪染（重度胎儿窘迫）：如条件允许，吸O2，静推三联，并急行阴道助产，尽快使胎儿脱离危险境地，如估计30分钟内不能经阴道娩出者，在积极的抑制宫缩，吸O2，静推三联的同时采取紧急剖宫产措施，以挽救胎儿生命。④处理胎儿窘迫的注意事项：严密观察产程，监护胎心率变化，能及时发现胎儿窘迫出现的时间、程度，从而给予适当及时的处理，在发现和治疗胎儿窘迫的过程中，要注意下列问题：①正确使用产科三联：产科三联是指50%GS60-100ml，Vc0.5-1.5g，尼可刹米0.375g，是传统的治疗胎儿窘迫的药物，它能增加胎儿组织对缺O2的耐受性，兴奋中枢系统，使异常胎心率恢复正常。但是由于胎儿窘迫的根本原因是缺O2，应用产科三联使异常胎心率缓解，是消耗胎儿储备能力或调动代偿能力的结果，如在短时间内不能结束分娩，往往使胎儿再次陷入更严重的窘迫状态。此外呼吸兴奋剂的应用能够刺激胎儿宫内呼吸样运动，易发生胎粪吸入综合征，因此产科三联的应用贵在掌握时机，其应用原则是：a.可将产科三联中的尼可刹米改为地塞米松或不用，这样既能增加胎儿对缺O2的耐受性，又能消除尼可刹米的副作用。b.产程中出现轻度胎儿窘迫指标后，估计胎儿2小时之内不能娩出，又无剖宫产指征者，慎用产科三联，以防胎儿窘迫症状缓解掩盖病情发展。我们在临床习惯应用产科二联（50%Gs+Vc）提高胎儿对缺O2的耐受性，效果较好。c.产程中出现中、重度胎儿窘迫指标，需要急症剖宫产或经阴道助产或估计胎儿在2小时之内能够娩出者，必须应用产科三联，旨在充分调动胎儿的储备能力，增加胎儿对缺O2的耐受性，度过危险期。②正确解决胎儿窘迫与宫缩之间的矛盾：产程中出现胎儿窘迫指标，是抑制宫缩还是维持最佳宫缩状态，具体情况做具体分析。宫缩是分娩动力，胎儿娩出是治疗胎窘最有效的方法，抑制宫缩，能增加子宫胎盘血流量，缓解胎儿窘迫状态，但抑制宫缩又可使产程延长，对胎儿不利。我们认为，宫缩强并出现明显的胎儿窘迫情况下，估计在短时间内胎儿不能娩出，应抑制宫缩.积极的给予治疗，如无好转，应争取在1-2小时内剖宫产结束分娩，以降低新生儿窒息发生率。
【参考文献】
[1]孙波，闫爱华.581例剖宫产指征分析[J].吉林医学；2003年.
[2]许建平，闻良珍，张友耿，张青萍.彩色多普勒超声结合胎心监护诊断脐带异常及胎儿宫内窘迫[J].同济医科大学学报；1997年.
