王欢+涂晓文
调查发现，我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%（大约1.2亿）。常见的原发性肾脏疾病大致可分为急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、无症状性血尿或（和）蛋白尿及肾病综合征。
急性肾小球肾炎又称急性感染后肾小球肾炎，溶血性链球菌感染为最常见病因，常于感染后1～4周发病，临床以血尿、蛋白尿、高血压、水肿及肾功能一过性减退为主要表现。病理表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。该病多能自发痊愈，但重症患者可以出现心力衰竭、脑病、急性肾衰竭等并发症。治疗原则一般以对症治疗及防止并发症为主。卧床休息，低盐饮食，对于出现肾功能不全的患者应限制蛋白质摄入；同时选用对链球菌感染敏感的抗生素，抗菌治疗一般持续2周左右；水肿患者给予口服利尿剂消肿治疗，但应注意监测电解质，避免电解质紊乱；高血压患者应给予对症降压治疗。少尿、急性肾损伤、高钾血症等情况，可给予血液透析治疗。
急进性肾小球肾炎临床表现为急性肾炎综合征、肾功能急剧坏转、早期出现少尿或无尿的肾小球疾病，病理表现为新月体性肾小球肾炎。此病进展快速，若无有效治疗患者将于几周至几月进入终末期肾衰竭。该病有前驱感染者常急骤起病，病情迅速进展；患者也可隐匿起病，起初病情相对稳定，至一定时期后才急剧加剧。临床病理检查可分为三种类型：抗肾小球基底膜型、免疫复合物型、寡免疫沉积物型。本病为肾内科急重症疾病，需分秒必争，尽早开始正规治疗。
慢性肾小球肾炎主要表现为不同程度的水肿、高血压、蛋白尿（尿蛋白定量>1克/天，但是小于3.5克/天）、血尿（肾小球源性血尿）以及管型尿。多数患者起病缓慢，少数感染后发病者起病急，病情迁延，随着病情的进展，逐渐出现肾功能减退，直至进展到终末期肾病。需行肾穿刺活检术明确病理类型，主要包括系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及包括上述各病理类型的IgA肾病等，还包括少数膜性肾病。本病治疗原则是保护残存肾功能，延缓肾脏病进展，根据水肿情况可酌情使用利尿剂，同时注意控制血压，建议控制在130/80毫米汞柱，甚至更低水平；严格控制盐的摄入，每日控制在3克以内。对于已经出现肾功能不全的患者应限制蛋白质摄入，低蛋白饮食，避免进一步加重肾损害。在延缓肾损害进展方面，一般常用ACEI或ARB类降压药物，在降压的同时可以起到较好的减少蛋白尿的作用。另一方面，慢性肾脏病患者需要降低血脂、改善循环，预防血栓形成等治疗。
无症状性血尿或（和）蛋白尿曾称为隐匿性肾炎，是临床上以轻度蛋白尿或（和）血尿为主要表现，无水肿、高血压及肾功能损害的一组原发性疾病，绝大多数预后良好，患者一般无明显临床表现，对于蛋白尿患者，尿蛋白定量<1克/天；治疗时一般无需特殊处理，如有反复发作的慢性扁桃体炎，可考虑切除扁桃体。避免感染及肾毒性药物使用。
原发性肾病综合征此病与慢性肾小球肾炎的不同点在于蛋白尿较多，大于3.5克/天，并且血白蛋白小于30克/升，同时伴随着水肿以及高脂血症。由于尿蛋白定量较多，患者常以双下肢中重度水肿为早期表现，伴不同程度的乏力以及少尿情况。主要包括微小病变肾病、膜性肾病、非IgA系膜增生性肾小球肾炎、膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化及IgA肾病。由于病理类型的不同，临床表现及治疗方法上也有所差异。
1.微小病变肾病，发病年龄多较低，其中以2～6岁儿童发病率最高，一般不出现持续高血压及肾功能损害。本病主要以糖皮质激素为首选药物，对于多次复发及激素依赖的患者可联合免疫抑制剂治疗，必要时还可重复行肾穿刺活检术，看有无局灶节段性肾小球硬化存在。
2.局灶节段性肾小球硬化，好发于青中年，常见肾功能不全及肾性贫血，发病隐匿。对于呈肾病综合征表现的患者，应使用足量糖皮质激素，缓慢减量，长期维持；对于激素抵抗的患者，建议小剂量糖皮质激素联合他克莫司或环孢素A治疗。同时还应注意血压的控制，建议积极降压达130/80毫米汞柱，能耐受者建议更低。
3.系膜增生性肾小球肾炎，好发于青少年，临床表现多样。对于临床表现为肾病综合征的患者，轻度系膜增生性肾小球肾炎对糖皮质激素十分敏感，治疗效果好，但缓解后易复发。
膜性肾病好发于中老年人，约80%患者表现为肾病综合征，易发生血栓及栓塞并发症，约三分之一患者肾功能逐渐转坏，但速度缓慢，部分患者可自发缓解。治疗上，通常包括非免疫治疗和免疫治疗两种。
1.非免疫治疗：针对尿蛋白定量<3.5克/天，血浆白蛋白正常或轻度降低、肾功能正常的年轻患者。一是控制血压在125/70毫米汞柱以下，药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）。二是抗凝治疗。针对膜性肾病患者静脉血栓的高发生率，可预防性地给予抗凝治疗。药物首选低分子肝素注射剂，如患者长期低蛋白血症，可考虑切换口服华法令抗凝治疗，但需密切监测凝血功能。三是低蛋白饮食。大量蛋白尿患者饮食中蛋白质摄入宜限制在0.8克/（每公斤体重/天），同时给予充分热量，总热量应保证146.54千焦耳（35大卡）/（每公斤体重/天）。
其他措施包括治疗水肿、高脂血症等。
2.免疫治疗：免疫抑制剂治疗取决于其蛋白尿的程度、持续时间以及肾功能的状态。一般认为蛋白尿>3.5克/天伴肾功能减退，或蛋白尿>8克/天的高危患者应予以免疫治疗。
膜性肾病免疫治疗方案及其疗效评价存在很大的争议，总体认为单独应用糖皮质激素（以下简称激素）无效，激素+环磷酰胺（CTX）或环孢素A（CsA）治疗，能使部分患者达到临床缓解。对于疗效的判断不一定追求达到完全缓解（尿蛋白量≤0.3克/天），部分缓解（尿蛋白≤3.5克/天或尿蛋白下降>50%，血清白蛋白>30克/升）也能有效改善患者预后。
中老年膜性肾病患者，尤其是应用激素治疗时间较长时，还需要注意激素导致骨质疏松，可以配合服用维生素D及钙片预防。
膜增生性肾小球肾炎又称系膜毛细血管性肾小球肾炎，好发于青中年。几乎全部患者具有镜下血尿，少数患者出现肉眼血尿，约半数患者表现为肾病综合征。本病肾功能不全出現较早，且进展较快，常伴随高血压及肾性贫血等并发症，激素及免疫抑制剂治疗效果不佳。临床上可以试用激素加环磷酰胺治疗，无效者可改用小量激素加吗替麦考酚酯治疗。
IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病，其特征为IgA为主的免疫球蛋白伴补体C3于肾小球系膜区沉积。具备上述免疫病理特征，并能从临床上除外继发性肾小球疾病时，即可诊断该病。临床上该病可表现为无症状血尿及蛋白尿、急进性肾炎综合征、慢性肾炎综合征或肾病综合征等。治疗上：（1）对于呈现无症状性血尿及蛋白尿者（尿蛋白定量<0.5克/天），病理检查为局灶增生性肾炎或轻度系膜增生性肾炎的患者，一般不需要特殊治疗，但应避免感染及肾毒性药物使用；（2）对于呈现急进性肾炎综合征者，在给予常规剂量糖皮质激素及环磷酰胺联合治疗的基础上，应尽早给予甲泼尼龙冲击治疗；（3）呈现慢性肾炎综合征者，血压应严格控制至130/80毫米汞柱甚至更低，对于老年患者及脑卒中患者，可适当个体化控制血压水平，应选用ACEI/ARB类药物，可根据患者耐受程度，适当增加剂量，尽量将尿蛋白降低至0.5克/天以下；规律治疗半年无明显好转的患者，可考虑给予激素质量或激素联合环磷酰胺治疗；（4）对于呈现肾病综合征的患者，初始治疗可单用糖皮质激素，多次复发或激素依赖时，可联合环磷酰胺或小剂量激素联合环孢素或他克莫司治疗。
