洪雪莲 陈芳 樊佳
[摘要] 意图 评论对类风湿关节炎兼并骨质疏松患者施行托珠单抗医治对其骨代谢水平的影响。 办法 回忆性剖析我院2015年9月～2016年9月搜集的类风湿关节炎兼并骨质疏松患者47例的临床材料。医治前与医治后3个月，别离检测患者的骨代谢、骨构成、骨吸收状况，并进行腰、股BMD丈量。 成果 医治前与医治后3个月，经骨代谢目标检测与比较，可得患者的铁蛋白水平显着下降（P<0.05）；但血磷、血钙、PTH、维生素D水平无显着改动（P均>0.05）；经骨吸收与骨构成标检测与比较，可得患者的各项目标均呈现显着改动，各项目标检测水均匀显着下降（P均<0.05）；医治前后别离对患者的腰、股BMD进行检测，可得与医治前比较密度均显着添加（P均<0.05）。医治后患者体内的炎性因子水均匀呈现显着的下降（P均<0.05）。47例患者均顺利完成整个阶段的医治，医治进程中均未呈现严峻不良反应。 定论 对类风湿关节炎兼并骨质疏松患者施行托珠单抗医治效果切当，能够改进患者的骨代谢和骨构成、骨吸收状况，减轻骨损坏程度。
[关键词] 类风湿关节炎；骨质疏松；托珠单抗；骨代谢；骨密度
[中图分类号] R593.22；R580 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）19-0018-04
[Abstract] Objective To investigate the effect of tocilizumab on the level of bone metabolism in the patients with rheumatoid arthritis complicated with osteoporosis. Methods The clinical data of 47 patients with rheumatoid arthritis combined with osteoporosis in our hospital from September 2015 to September 2016 were retrospectively analyzed. Before treatment and 3 months after treatment，the bone metabolism，bone formation，and bone resorption were tested and lumbar and femoral BMD was measured. Results Before treatment and 3 months after treatment，by the determination and comparison of bone metabolism indices，the levels of ferritin were significantly decreased（P<0.05）； but the levels of serum phosphorus，calcium，PTH，vitamin D did not change significantly（P all >0.05）； according to the determination and comparison of bone resorption and bone formation，all indices were significantly changed in the patients，and the determination levels of all indices were significantly decreased（P all <0.05）； before and after treatment，the lumbar and femoral BMD were detected，and the density was significantly increased compared with that before treatment（P all <0.05）. After treatment，the level of inflammatory factors in the patients were significantly decreased（P all <0.05）. 47 patients successfully completed the entire course of treatment. No serious adverse events were observed during the course of treatment. Conclusion The curative effect of tocilizumab in the patients with rheumatoid arthritis complicated with osteoporosis has an exact effect，which can improve the bone metabolism，bone formation，and bone resorption，and reduce the degree of bone destruction.
[Key words] Rheumatoid arthritis； Osteoporosis； Tocilizumab； Bone metabolism； Bone density
類风湿关节炎患者中存在较高的骨质疏松的发生率，导致较高的骨折危险，极易对患者身心构成极大的晦气影响。现在传统的抗风湿药物医治能必定程度上缓解患者的各项症状，减轻痛苦。但这类药物首要起到消炎镇痛、缓解病况的效果，却无法操控疾病的发展和对关节的危害[1]。近年来，各种新式的生物制剂开端被逐步使用于类风湿性疾病的医治之中。托珠单抗即为一种新式的生物制剂，能够对关节损坏状况予以缓解，近年来开端逐步使用于类风湿性关节炎兼并骨质疏松患者的临床医治中[2]。本次研讨归入47例类风湿关节炎兼并骨质疏松患者进行研讨，评论对类风湿关节炎兼并骨质疏松患者施行托珠单抗医治对其骨代谢水平的影响。现报导如下。
1 材料与办法
1.1 一般材料
完好搜集2015年9月～2016年9月间47例类风湿关节炎兼并骨质疏松患者的临床材料进行回忆性剖析。男27例，女20例，年纪最小31岁，最大76岁，均匀（52.17±12.37）岁。临床材料完好，可满意本次研讨的数据剖析需求。
确诊规范：类风湿关节炎依照 1987 年美国风湿病年会上修订的 RA确诊规范，骨质疏松确诊规范以我国晚年学会骨质疏松委员会 1999 年拟定的我国人骨质疏松确诊规范低于正常人骨峰值2.5SD为骨质疏松[3]。
归入规范：①在我院门诊及住院契合RA及OP确诊规范；②能坚持医治者。扫除规范：近3个月内曾承受骨质疏松药物医治，不包含补钙者，长时刻使用可能影响骨钙代谢的药物者，维生素D缺少者，严峻肝肾功能不全、使用过性激素、甲状旁腺激素、绝经女人，在外长时刻卧床、原发、服用糖皮质激素和患有甲状腺甲状旁腺疾病患者，孕妈妈及哺乳期妇女、长时刻便秘者，高钙血症、高尿酸血症者，对钙尔奇D过敏者。
关于本次研讨进程中研讨目标的医治计划，患者及其家族均知情赞同，并签署知情赞同书。本研讨经本院道德委员会同意。
1.2 医治办法
医治期间一切患者均制止使用激素类药物，对患者施行惯例根底医治。用药甲氨蝶呤片（国药准字H1998 3205，湖南正清制药集团股份有限公司，2.5 mg/片）7.5 mg/次 ，一日l次 ，每周1～2次，接连医治2周。钙尔奇D片（惠氏制药有限公司，国药准字H10950029， 600 mg/片）600 mg/次，一日1次，接连医治2周。并对患者在医治起点及初次给药后的第 4 周、第 8周别离给予托珠单抗注射液（同意文号：S20130022，生产厂家：Chugai Pharma Manufacturing Co.， Ltd.）静脉滴注医治，每次静脉滴注时刻保持在1 h以上。
1.3 调查目标
医治前与医治后3个月，搜集血液标本送检，别离检测患者的骨代谢目标，包含铁蛋白、血磷、血钙、甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、维生素 [4]；骨构成目标，包含Ⅰ型前胶原氨基端前肽（PINP）、骨钙素（BGP）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）；骨吸收目标，包含抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRACP-5b）、Ⅰ 型胶原羧基末端肽（ type Ⅰ collagen carboxy-terminal peptide，CTX）[5]。并进行腰、股BMD检测，骨密度测定选用我院引入的双能线骨密度儀（美国，GELunar）[6]。
1.4 统计学办法
对研讨进程中搜集的到相关数据成果使用软件SPSS 19.0进行统计学处理，用（x±s）方式标明关于患者医治前后的骨代谢等计量材料，选用 t查验，P<0.05标明差异有统计学含义。
2 成果
2.1 医治前后患者骨代谢目标改动状况检测比较
医治前与医治后3个月，经骨代谢目标检测比较，可得患者的铁蛋白水平显着下降（P<0.05）；但血磷、血钙、PTH、维生素D水平无显着改动（P均>0.05）。见表1。
2.2 医治前后患者骨吸收与骨构成目标改动状况检测比较
医治前与医治后3个月，经骨吸收与骨构成目标检测比较，可得患者的各项目标均呈现显着改动，各项目标检测水均匀显着下降（P均<0.05）。见表2。
2.3 医治前后患者骨密度目标改动状况检测比较
医治前后别离对患者的腰、股BMD进行检测，可得与医治前比较密度均显着添加（P均<0.05）。见表3。
2.4 医治前后患者体内炎性因子水平的改动比较
医治后患者体内的炎性因子水均匀呈现显着的下降（P均<0.05）。见表4。
2.5 医治安全性检测
47例患者均顺利完成整个阶段的医治，医治进程中均未呈现严峻不良反应。
3 评论
类风湿关节炎是一种常见的、能引起严峻变形的缓慢自身免疫性疾病，依据疾病的程度不同，类风湿关节炎的临床表现能够有关节肿胀、压痛、晨僵、变形，终究会导致关节残废[7]。风湿性疾病，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎以及体系性红斑狼疮等疾病，除疾病自身易构成骨量丢掉外，还有长时刻服用激素等进一步加剧骨量丢掉，更简单引起骨质疏松、骨痛乃至骨折[8]。现在国外的研讨早已证明RA患者中存在较高的OP发生率。国外学者临床研讨标明RA患者中OP的发生率是正常人的2倍[9]。
关于类风湿兼并骨质疏松患者，临床医治的进程中，以往大多挑选使用非甾类抗炎药以及糖皮质激素等[10-11]。上述药物在医治中能够获得必定的效果，但大多只能发挥出消炎镇痛等效果，无法到达有用操控病况，改进患者骨代谢水平等效果[12]。近年来，各种生物制剂被逐步的研制出来，并使用于类风湿性关节炎的医治之中[13-14]。托珠单抗即为一种重要的生物制剂类型，与传统的类风湿医治药物比较，托珠单抗能够对疾病相关地炎症因子予以直接的影响。进而愈加快速、有用的缓解患者的临床症状，对关节结构的损坏状况予以按捺[15-16]。经过本次研讨发现，医治前与医治后3个月，经骨代谢目标检测与比较，可得患者的铁蛋白水平显着下降（P<0.05）；但血磷、血钙、PTH、维生素D水平无显着改动；经骨吸收与骨构成目标检测比较，可得患者的各项目标均呈现显着改动，各项目标检测水均匀显着下降；医治前后别离对患者的腰、股BMD进行丈量，可得与医治前比较密度均显着添加。上述成果标明，对类风湿关节炎兼并骨质疏松患者施行托珠单抗医治效果切当，能够改进患者的骨代谢和骨构成、骨吸收状况，减轻骨损坏程度。
人体的骨代谢是一个非常缓慢的进程，为了完成骨骼的更新，需求经过不断的骨吸收以及骨构成，终究共同完成骨骼的更新[17]。但遭到疾病的影响，类风湿关节炎兼并骨质疏松患者的的骨代谢状况会呈现异常改动[18-19]。患者的骨吸收与骨构成都会呈现显着添加的状况，但骨吸收的添加起伏显着大于骨构成[20]。类风湿关节炎的发病进程中，白细胞介素-6（IL-6）是非常重要的致病要素。而生物制剂托珠单抗即为针对这个全新靶点的拮抗剂，在使用之后，能够对IL-6介导的信号转导进程予以阻断，进而有用改进患者体内的炎症状况，减轻关节损坏的程度[21-22]。在医治进程中，托珠单抗能够直接效果于该病的致病因子，具有敏捷起效、继续增效等特色，能够获得较抱负的临床效果[23]。别的，本次研讨在中，在医治后患者体内的炎性因子水均匀呈现显着的下降。提示经过对患者施行托珠单抗医治，能够有用改进患者体内的炎性水平，进而削减骨和软骨安排损坏程度，改进患者的关节损坏状况，改进骨损坏，发挥出抱负的骨维护效果，进而有用改进患者的骨代谢状况[24-25]。经过本次研讨还发现，47例患者均顺利完成整个阶段的医治，医治进程中均未呈现严峻不良反应。证明了托珠单抗医治具有杰出的安全性，标明对类风湿关节炎兼并骨质疏松患者施行托珠单抗医治是一种安全有用的医治计划。
综上所述，经过本次研讨能够开始证明，对类风湿关节炎兼并骨质疏松患者施行托珠单抗医治效果切当，能够改进患者的骨代谢和骨构成、骨吸收状况，减轻骨损坏程度。可是，整体来看本次研讨搜集到的患者样本数量还比较少，相应的调查时刻也偏短。为此，关于托珠单抗在类风湿关节炎兼并骨质疏松患者 临床医治进程中的长时刻使用效果等，还有待在往后搜集更多的临床材料，予以长时刻的调查剖析。
[参考文献]
[1] 邓娟，裴必伟，徐胜前，等.类风湿关节炎患者全身骨质疏松和部分骨腐蚀的联系研讨[J].中华风湿病学杂志，2012，16（10）：674-678.
[2] 刘瑞霞，崔婷，宋冬明，等.类风湿关节炎患者骨代谢相关基因表达及信号通路的改动[J].江苏大学学报（医学版），2016，26（4）：328-332.
[3] 胡楠，何岚，孙怡宁，等.抗膜联蛋白A2抗体与类风湿关节炎疾病活动度及骨代谢的相关性研讨[J].中华风湿病学杂志，2013，17（12）：823-827.
[4] Fleischmann RM，Halland AM，Brzosko M，et al. Tocilizumab inhibits structural joint damage and improves physical function in patients with rheumatoid arthritis and inadequate responses to methotrexate： LITHE study 2-year results[J].J Rheumatol，2013，40（2）：113-126.
[5] 孙倩，李明芬，潘靖，等.骨质疏松标志物在点评类风湿关节炎骨代谢及腐蚀效果的临床研讨[J].现代生物医学发展，2015，15（27）：5329-5332.
[6] 朱琦，姜婷，周嘉陵，等.不同医治计划对类风湿关节炎患者关节放射学评分骨密度及血清骨代谢标志物影响的研讨[J].我国药物与临床，2012，12（10）：1264-1269.
[7] 龚勋，徐胜前，吴颖，等.血清14-3-3η蛋白水平在类风湿关节炎及其兼并骨质疏松中的临床含义[J].有用医学杂志，2016，32（10）：1592-1594.
[8] 缪逸，朱建琴.云克改进类风湿性关节炎患者兼并骨质疏松的临床调查[J].我国现代医师，2016，54（24）：107-109.
[9] Haugeberg G，Uhiigt，fiich JA，et al. Bone mineral density and freguency of osteoporosis in femal patients with rheumatoid arthritis：Result from 394 patients in the oiso country rheumatoid arthritis register[J].Arthritis Rheum，2000，43（3）：522.
[10] 張兵，刘琮，李博，等.类风湿关节炎兼并骨质疏松患者骨代谢及炎症因子改动研讨[J].临床和试验医学杂志，2016，15（19）：1921-1923.
[11] 高尚，刘小娟，孔瑞娜，等.类风湿性关节炎患者骨密度及骨代谢生化标志物的改动[J].我国骨质疏松杂志，2015， 21（9）：1119-1122.
[12] 莫汉有，张丽华，王丽芳，等.晚年类风湿关节炎患者骨代谢生化目标、骨密度改动与小剂量肾上腺皮质激素的干涉效果[J].我国晚年学杂志，2012，32（4）：711-713.
[13] 张丽华，莫汉有，王丽芳，等.依那西普对类风湿关节炎患者骨代谢生化目标、骨密度的影响[J].我国医院药学杂志，2012，32（15）：1206-1208.
[14] 史群，赵岩，鲍春德，等.托珠单抗联合改进病况抗风湿药医治类风湿关节炎的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床研讨[J].中华内科杂志，2013，52（4）：323-329.
[15] 陈乐锋，马剑达，韦秀宁，等.托珠单抗联合医治对难治性类风湿关节炎患者病况活动及心思状况的效果调查[J].中华风湿病学杂志，2015，19（2）：115-118.
[16] 梁芳芳，彭程，罗书立，等.托珠单抗和肿瘤坏死因子α按捺剂及改进病况抗风湿药物医治全身型年少特发性关节炎的临床效果[J].我国医药，2016，11（9）：1338-1342.
[17] Li X，Liu X，Du X.et al. Diagnostic performance of three-dimensional MR maximum intensity projection for the assessment of synovitis of the hand and wrist in rheumatoid arthritis： A pilot study[J].European Journal of Radiology，2014，83（5）：797-800.
[18] 赖爱云，徐健，白茹，等.托珠单抗医治类风湿关节炎的临床效果及安全性调查[J].西南国防医药，2016，26（8）：852-854.
[19] Singh JA，Furst DE，Bharat A，et al. 2012 update of the 2008 American college of rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Care Res （Hoboken），2012，64（5）： 625-639.
[20] 李洪伟，曾华松.托珠单抗对全身型年少特发性关节炎CD4、CD8+T/CD19+B细胞及免疫球蛋白表达的调控[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2016，10（4）：357-364.
[21] Yanagawa N，Sakai F，Takemura T. et al.Pulmonary cryptococcosis in rheumatoid arthritis （RA）patients：Comparison of imaging characteristics among RA，acquired immunodeficiency syndrome，and immunocompetent patients[J].European Journal of Radiology，2013，82（11）：2035-2042.
[22] 胡巧织，王凌，占美，等.托珠单抗联合改动病况抗风湿药物医治类风湿性关节炎的体系点评[J].我国医院药学杂志，2016，36（5）：380-386.
[23] 刘爽，叶华.在类风湿关节炎及其他炎性疾病中白细胞介素-6受体按捺剂阻断白细胞介素-6效果的专家一致[J].中华风湿病学杂志，2013，17（3）：208.
[24] 黄进贤，崔胜金，江锦赵，等.绝经后类风湿关节炎女人骨吸收与放射学发展相关[J].我国骨质疏松杂志，2016， 22（9）：1101-1104.
[25] 吴庆军，张卓莉，李振彬，等.重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体交融蛋白联合甲氨蝶呤医治活动性类风湿关节炎的效果和对骨代谢的影响[J].中华医学杂志，2010，90（35）：2481-2485.
（收稿日期：2017-04-07）
